针药并用治疗反流性咽喉炎的疗效观察

李勇,李国云

(武汉市中医医院,武汉 430014)

反流性咽喉炎(larygnphageal reflux,LPR)是耳鼻喉科常见的一种以咽痛、咽喉部异物感、清嗓、发声异常等为主要症状,喉镜检查以咽部肿胀、咽喉充血红斑、痰液黏附等为主要体征的慢性炎性疾病,是由胃内容物反流并侵袭咽喉部黏膜所引发[1-2]。研究发现,4%～15%的耳鼻喉科门诊患者有咽喉反流,超过一半的嗓音疾病患者存在咽喉反流;且随着生活习惯、饮食结构的改变,LPR发病率将进一步增加[3]。质子泵抑制剂是LPR的首选治疗药物,但其有明显的局限性,如质子泵抑制剂对非酸性反流治疗效果不显;且长期服用,会抑制机体对维生素吸收、利用,并影响铁吸收及矿物质代谢,从而增加贫血、骨质疏松等患病风险[4]。近年来,针灸疗法在治疗胃食管反流病方面取得较满意疗效[5]。而针刺治疗LPR的临床研究较少,且相关机制研究更为稀少。基于此,本研究采用针药并用治疗LPR患者34例,并与单纯药物治疗33例相比较,观察其对患者食管动力及唾液表皮生长因子(epidermal growth factor,EGF)的影响,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

67例LPR患者均为2016年3月至2018年2月武汉市中医医院门诊患者,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组34例和对照组33例。两组患者性别、年龄及病程比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

符合《咽喉反流性疾病诊断与治疗专家共识(2015年)》[6]中LPR的诊断标准。24 h喉咽食管pH监测示,24 h咽喉酸反流事件≥3次,或喉咽部pH值＜4的总时间≥1%,或24 h内喉咽反流面积指数＞6.3,即可诊断。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]中肝胃不和的辨证标准。主症表现为脘腹胀满,吞酸,嗳气,呃逆,善太息;次症表现为急躁易怒,不思饮食,善太息;舌淡红,苔白,脉弦。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄为 20～60岁,性别不限;③近1个月内未进行相关治疗;④自愿参加本试验,签署知情同意书。

1.4 排除标准

①胃、食管恶性肿瘤者;②妊娠、哺乳期妇女;③合并严重的心血管、肺、肾等全身性疾病者;④同时参与其他临床研究者;⑤对试验药物过敏者。

1.5 剔除及脱落标准

①主动提出退出试验者;②擅自使用其他药物者;③试验期间出现严重不良反应者;④资料数据不全而影响疗效判定者。

2 治疗方法

2.1 对照组

口服奥美拉唑肠溶胶囊(海南通用三洋药业有限公司,批准文号H53021955)20 mg,每日2次,连续服用2个月。

2.2 治疗组

在对照组基础上采用针刺治疗。取天突、膻中、中脘、足三里(双)、太冲(双)。患者取仰卧位,暴露局部皮肤,常规消毒后,采用苏州医疗用品厂有限公司出品的华佗牌0.25 mm×25～40 mm毫针行指切法进针,天突先直刺0.2寸,再将针尖转向下方,沿胸骨后壁刺入 0.8～1寸;膻中要求针尖向下沿皮刺约 0.5寸;中脘、足三里直刺约1寸;太冲直刺约0.5寸;诸穴均行捻转平补平泻法,得气后留针30 min,留针期间行针1次。隔日1次,连续治疗2个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 反流症状指数量表(reflux symptom index,RSI)

两组治疗前后分别根据患者自身感受对LPR症状严重程度进行RSI评分。RSI涵盖发声、清嗓、痰或鼻涕、吞咽困难、饭后或平卧时咳嗽、咽喉异物感等9个方面,RSI分值为0～45分,分数越高表示症状越严重[8]。

3.1.2 反流体征评分(reflux finding score,RFS)

两组治疗前后分别对患者进行喉镜检查,参考RFS量表,对假声带沟、喉室消失、红斑充血、声带水肿等8项体征进行评分。RFS分值为0～26分,分数越高表示喉镜检查体征越严重[9]。

3.1.3 食管动力学指标

两组治疗前后分别采用 ManoScan胃肠动力学检测系统测定食管下括约肌压力(lower esophageal sphincter pressure,LESP)及食管上括约肌压力(upper esophageal sphincter pressure,UESP)。

3.1.4 唾液EGF水平

两组治疗前后分别取漱口后自然流出的唾液 2～3 mL,采用酶联免疫吸附法测定EGF水平。

3.2 疗效标准

参照《咽喉反流性疾病诊断与治疗专家共识(2015年)》[6]中相关标准进行疗效评价。

显效:症状基本消失,RSI评分≤13分。

有效:症状改善明显,RSI有所降低,但仍大于 13分。

无效:症状无好转,RSI评分无降低。

3.3 统计学方法

所有数据采用SPSS18.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后RSI评分及RFS评分比较

由表2可见,两组治疗前RSI评分及RFS评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后RSI评分及RFS评分均显著降低,与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后 RSI评分及RFS评分与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

3.4.2 两组治疗前后各项食管动力学指标比较

由表 3可见,两组治疗前各项食管动力学指标(LESP、UESP)比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗组治疗后各项食管动力学指标与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。对照组治疗后各项食管动力学指标与同组治疗前比较,差异则均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后各项食管动力学指标比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组治疗前后RSI评分及RFS评分比较 (±s,分)

表2 两组治疗前后RSI评分及RFS评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 RSI评分RFSimages/BZ_63_2100_726_2174_774.png治疗组 34 治疗前 22.65±5.98 14.82±3.54治疗后 10.65±4.081)2) 5.97±1.871)2)对照组 33 治疗前 23.55±4.94 15.33±3.29治疗后 17.09±4.381) 8.88±1.901)

表3 两组治疗前后各项食管动力学指标比较 (±s,mmHg)

表3 两组治疗前后各项食管动力学指标比较 (±s,mmHg)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 LESP UESP治疗组 34 治疗前 9.69±2.27 39.77±9.80治疗后 12.65±2.781)2) 49.17±10.421)2)对照组 33 治疗前 10.09±2.32 41.03±9.45治疗后 10.70±2.28 42.92±9.48

3.4.3 两组治疗前后唾液EGF水平比较

由表4可见,两组治疗前唾液EGF水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后唾液EGF水平均显著升高,与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后唾液EGF水平与对照组比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表4 两组治疗前后唾液EGF水平比较 (±s,ng/mL)

表4 两组治疗前后唾液EGF水平比较 (±s,ng/mL)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后治疗组 34 3.68±0.41 4.97±0.601)2)对照组 33 3.69±0.38 4.43±0.431)

3.4.4 两组临床疗效比较

由表5可见,治疗组总有效率为94.1%,对照组为72.7%,两组总有效率比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表5 两组临床疗效比较 (例)

4 讨论

反流性咽喉炎的发病机制主要包括反流理论、反射理论两种假说。反流理论认为,胃内容物反流至咽喉造成LPR,需通过食管下括约肌、食管清除能力、食管上括约肌、咽喉黏膜抗酸能力这四道抗反流屏障;反射理论认为,食管、支气管均由迷走神经支配,胃酸刺激食管引起迷走神经反射而致支气管收缩,引起反复咳嗽、清嗓,导致咽喉黏膜损伤[10-11]。奥美拉唑等质子泵抑制剂是治疗本病的常用药,但对非酸性反流治疗无效,且长期使用不良反应明显。因此,寻找有效的补充替代疗法显得尤为重要。

根据 LPR咽痛、声嘶、咽部异物感等典型症状,其主要归属于中医学“喉痹”“喉喑”“梅核气”等范畴[12]。本病病位在咽喉,与胃、肝、脾等脏腑关系密切,基本病机为胃失和降、胃气上逆[13]。《沈氏尊生书》:“胃可纳食,主乎通降,其所以不通降而生病之故,皆因肝气冲气逆,阻胃之降也。”故可知,肝失疏泄、肝气犯胃是导致胃气上逆的重要病机基础,且肝胃不和证是本病的主要证型[14]。其病邪在肝,冲突在胃,症结在咽喉,以咽部异物感、咽干口腻、恶心干呕、嗳气吞酸、脘腹胀满、情志抑郁或急躁易怒为主要临床表现,临床多以疏肝和胃为主要治则。

针刺具有疏经通络、调理脏腑、调理气机的作用,且临床已运用于胃食管反流病的治疗,故本研究运用针刺治疗LPR肝胃不和证。所取穴位中,天突为任脉穴,可调节任脉气机,有理气降逆、清咽止咳之效,且天突靠近咽喉部,对于咽部异物感、声嘶等具有良好的局部治疗作用。针刺天突穴还可能通过影响食管上括约肌功能,抑制咽喉反流[15]。膻中为八会穴之气会,是任脉与脾、肾、心诸经之会,行气解郁之功尤著,且靠近食道,可调整食道功能。中脘为胃之募穴,八会穴之腑会,有健脾和胃、通降腑气作用。足三里为胃经合穴、胃下合穴,可健脾和胃、通经活络、升降气机、补虚泻热。太冲为肝经输穴、原穴,可疏肝解郁、行气降逆。以上诸穴相配,共奏疏肝理气、和胃健脾、降逆利咽之功。本研究结果显示,两组治疗后RSI评分及RFS评分均降低(P＜0.05),治疗组治疗后RSI、RFS评分低于对照组(P＜0.05),且治疗组总有效率明显高于对照组(P＜0.05)。提示针药并用治疗LPR疗效确切,可明显改善LPS相关的临床症状及体征,并优于单纯药物治疗。

本研究对两组患者治疗前后LESP、UESP等食管动力学指标进行客观监测。LESP、UESP的数值大小反映食道下括约肌及食道上括约肌的抗反流屏障功能的强弱。食道下括约肌位于胃食管交界处。短暂性食道下括约肌松弛、食道下括约肌低压、食管裂孔疝均通过改变食道下括约肌位置及食道下括约肌压力,使胃内容物易反流进食管。当食道上括约肌松弛或压力下降时,食管内的反流物容易反流至咽喉部,引起咽喉部炎性反应;而咽喉炎症可导致黏膜感受功能异常,使食道上括约肌收缩能力出现障碍,引起恶性循环[16]。此外,LESP、UESP还能一定程度地反映食管屏障功能。有研究报道,胃食管反流病患者的食道下括约肌静息压力值与食管运动能力呈一定的正相关性[17]。食管运动能力越强,蠕动、推动及对反流物的清扫的能力则越强,阻止食管内反流物进一步反流至咽喉。本研究结果提示,对照组治疗后 LESP、UESP改善均不明显(P＞0.05),而治疗组治疗后 LESP、UESP明显改善(P＜0.05),且优于对照组(P＜0.05)。提示针刺可改善食管动力,针药并用治疗LPR疗效显著可能与此有关。

本研究还检测患者唾液EGF水平。EGF是由颌下腺、胰腺等分泌的一种生物活性因子。其中,由颌下腺合成并分泌至唾液的EGF是口腔、咽喉、食管、胃中EGF的主要来源[18]。内源性、外源性EGF均可促进黏膜上皮增生,促进上皮组织分化,保护消化道黏膜上皮不受酸的侵蚀,维护其完整性;亦可抑制壁细胞分泌胃酸[19]。相关研究提示,唾液EGF分泌减少与胃食管反流病的发生发展有一定关系,能影响食管黏膜病变修复,延缓损伤愈合[20]。由此可知,足量浓度的唾液EGF可通过增强咽喉黏膜损伤修复及抗酸能力,减少胃酸分泌,减轻LPS症状体征,改善患者预后。本研究结果显示,两组治疗后唾液EGF水平均升高(P＜0.05),治疗组治疗后唾液EGF水平高于对照组(P＜0.05)。提示针刺可有效提升患者唾液EGF水平;针药并用治疗LPR疗效显著,其作用机制亦可能与此有关。

综上所述,针药并用治疗LPR疗效确切,可明显改善患者临床症状及体征,这可能与其改善食管动力、提升唾液EGF水平有关。但本研究仍有不足之处,如样本量少、病例来源较为单一,未使用假针刺进行对照观察,且未对远期疗效、复发情况进行跟踪随访,笔者今后将在这些方面进行深入研究。