局限不规则形态肺癌的CT征象研究*

袁 芬 丁 霞 陈 雷 刘芳兵 林红雨 韩金花

1.青岛大学附属中心医院放射科，山东 青岛 266042；2.青岛市市立医院肿瘤科，山东 青岛 266011

近年来，各级医院纷纷开展早期肺癌低剂量筛查，关于肺结节的报道较多，对于肺结节的诊断准确率较高。但同时有很多表现为不规则斑片灶及不规则条索影的肺癌被误诊为纤维灶或慢性炎症。由于影像科医师对局限不规则形态肺癌的CT征象认识不足，误诊经常发生。本研究分析局限不规则形态肺癌MDCT征象，以加深对此类型不规则形态肺癌的认识，提高诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析青岛市中心医院自2014年1月至2018年6月之间病理证实(手术、穿刺活检)的18例表现为局限不规则形态肺癌的一般资料及MDCT征象，男10例，女8例，年龄51～86岁，平均(62±12)岁，12例经体检偶然发现，6例有咳嗽、胸痛、咯血等呼吸系统症状。18 例均经病理诊断证实(浸润腺癌15例，鳞癌2例，黏液腺癌1例)。

1.2 MDCT 扫描方法及图像后处理

所有患者均取仰卧位，双臂上举，头先进，在 Philips 16排或者 Philips 256iCT扫描。扫描前均训练患者呼吸，在吸气末屏气扫描。扫描范围包括肺尖至肺底的全部区域。扫描参数：①Brilliance 16 CT:层厚1 mm，SFOV35 cm，螺距 0.98；② Brilliance iCT：层厚1 mm，SFOV35cm，螺距0.915。对病灶进行重组，重组参数：①Brilliance 16 CT：层厚1 mm，重建间隔 0.8mm，FC52(肺算法)。②Brilliance iCT：层厚1 mm，重建间隔1 mm，肺算法；将上述重组图像传至后处理工作站进行多平面重组(MPR)，多角度、方位全面显示病灶形态、病灶与邻近结构的关系。

1.3 MDCT 征象评价内容及标准

由2名高年资医师(具有10年以上胸部疾病影像诊断经验的医师)进行独立盲法阅片，观察指标主要包括：病灶的大小(最大横截面长径和短径，短径垂直于长径方向)、位置、边缘形态(分叶、毛刺、棘状突起)、内部结构(空泡征、支气管截断征)、邻近结构改变(血管集束征、胸膜凹陷征)、瘤肺界面(清楚、模糊)、磨玻璃征，最后对于有分歧者，经过双方讨论后达成一致意见。本研究中对不规则形态的定义：形状不规则片团实变样病灶，细长索条样病灶，小三角形或多边形病灶。

1.4 统计学方法

所有数据用SPSS22.0软件分析，计数资料使用频数和百分比表示，定量资料比较采用t检验，P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

18例肿瘤最大横截面长径、短径(3.7±1.2)cm、(1.4±0.5)cm，长径、短径差异有统计学意义(t=11.526,P=0.002)。其中形状不规则片团状实变样病灶共8例，初次2例考虑机化性肺炎，反复抗炎治疗后不吸收穿刺确诊，6例诊断为肺癌。细长索条样病灶5例，3例诊断为肺癌，2例复查过程中增大，诊断肺癌。胸膜下小三角形或小楔形病灶5例，2例诊断为肺癌，2例诊断为机化型肺炎，1例诊断为纤维灶，后3例随访过程中增大诊断肺癌。诊断准确性61.1%(11/18)。局限不规则形态肺癌MDCT 征象如表1所示。分叶征33.3%(6/18)，空泡征72.2%(13/18)，瘤肺界面清楚77.8%(14/18)，磨玻璃征77.8%(14/18)，发生部位内中带66.7%(12/18),外带33.3%(6/18),毛刺55.6%(10/18),棘状突起16.7%(3/18),血管集束16.7%(3/18),胸膜凹陷16.7%(3/18),支气管截断33.3%(6/18)。

表1 不规则形态肺癌的 MDCT 征象对照

3 讨 论

肺癌发病率居恶性肿瘤首位，也是目前世界上恶性肿瘤死亡的首要原因，占所有恶性肿瘤死亡的17%，且其发病率和死亡率呈逐年上升趋势[1]。Ⅰ期肺癌的术后5 年生存率高达 90%，中晚期肺癌的 5 年生存率明显降低，仅8%左右，因此肺癌的早期发现、早期诊断、早期治疗至关重要[2]。美国国家肺癌筛查试验(NLST)结果显示，低剂量肺癌筛查能使肺癌患者死亡率降低至20.3%，是近10年来肺癌研究最重大成果之一，建议高危患者选择低剂量CT筛查早期肺癌[3]。以往很多文献报道，肺间质纤维化背景下肺癌往往形态不规则，随访可以避免这类肺癌的漏诊[1]。据文献报道肺瘢痕癌可能与肺结核、慢性损伤或炎症机化形成瘫痕有关。局限不规则形态肺癌在组织病理学上是由局部纤维化、大量炎细胞浸润、 肺泡塌陷或肺泡内渗出物的机化所致，在此基础上出现癌细胞[5]。CT上容易表现为片状实变、索条影、三角形或多边形，很容易误诊为机化性肺炎、纤维灶或者淋巴结增生及瘢痕等良性病变。局限不规则形态肺癌是恶性肿瘤，具有恶性肿瘤的生物学行为，具有生长速度快，浸润性的特征，可以发生远处转移等特征，其CT征象形成机制与其病理基础具有一定关系[6]。

局限不规则形态肺癌大部分表现为片状影，见图1。本组病例中，局限不规则形态肺癌，长径×短径为(3.7±1.2)cm×(1.4±0.5)cm，长径、短径差异有统计学意义。毛刺征表现为自病变边缘向周围伸展的放射状、无分支、直而有力的细短线条影，近病变端略粗。不规则形态肺癌生物学行为是恶性肿瘤，具有浸润能力,局部细节是肿瘤细胞生长沿着血管支气管生长方向向外周组织浸润，同时激发机体免疫反应，产生炎症反应及纤维结缔组织增生，肿瘤收缩牵拉周围小叶间隔形成毛刺，本组病例出现55.6%(10/18)，见图2。棘状突起为肿瘤边缘向肺野的尖角状突起,为肿瘤发育先端部位,代表肿瘤细胞在血管周围的结缔组织内浸润或沿淋巴管蔓延，棘状突起的出现预示肿瘤具有更高的恶性生物学行为。胸膜凹陷征表现为瘤灶与胸膜内缘线状影相连，导致胸膜凹陷，并形成胸膜凹陷相关结节切迹，表现为胸膜处呈指向肺野的小三角形软组织密度影，为瘤体的疤痕形成和纤维化收缩，本组病例，不规则形态肺癌出现16.7%(3/18)。血管集束征，CT表现为在病灶周围有一条或多条增粗的血管向病灶聚拢，且在病灶边缘截断，或从病灶区通过，或受病灶牵拉向病灶方向移位，本组病例发生率为16.7%(3/18)。肿瘤细胞可以呈匐壁式生长和堆砌式生长，支气管截断征是当肿瘤细胞在支气管或细支气管或终末细支气管内呈堆砌式生长时候，可以造成支气管截断。肺癌生长方式和肺内支架结构完整与否是肺内病变支气管截断征存在的决定性因素[7]，本组病例中发生率为33.3%(6/18)。同时笔者认为，当肿瘤细胞生长在支气管内，造成远端肺组织局限肺不张、周围肺组织纤维沮织增生及纤维化，整体表现为长条形结构，也是造成整体形态不规则的原因。在恶性病变中主要表现为支气管截断，也可出现支气管扩张或支气管走行自然；本组有12例出现支气管走行自然，这与肿瘤的生长方式有关，也是误诊为肺炎的原因。

本组病例中，不规则形态肺癌的分叶征占33.3%(6/18)，分叶征指肿块的轮廓并非纯粹的圆形或椭圆形，表面常呈凹凸不平的多个弧形，形似多个结节融合而成。分叶征的病理基础为肿瘤边缘各部位肿瘤细胞的分化程度不一，生长速度不同；肿瘤内部纤维组织的收缩；肺的结缔组织间隔，进入肿瘤的血管、支气管分支引起肿瘤生长受限[8]。本组病例中，不规则实变样病灶8例，其中5例可以明显分叶征象，不规则索条样病灶5例，只有1例看到分叶征象，可能是由于此类型肺癌肿瘤实质部分比例较低，胸膜下小三角形或小楔形病灶5例，由于肿瘤此时较小，没有表现出分叶征像。本组病例中，不规则形态肺癌的空泡征占72.2%(13/18)，空泡征是指病灶内1～2mm的透亮区，形状可以不规则；其病理学基础为未被肿瘤组织充填的正常含气肺组织;未完全闭合或扩张的小支气管；被肿瘤组织溶解、破坏与扩大的肺泡腔。大约 24%～48%的肺癌可见空泡征，以腺癌为多； 一般来讲，肿瘤越小出现空泡征的概率越高，与肿瘤匍匐式生长方式相关。

本组病例中，不规则形态肺癌的瘤肺界面清楚发生率77.8%(14/18)，大多数肺癌的瘤-肺界面是清楚的，见图1；但也可有模糊的界面，其发生率在10%左右，属非典型表现；主要见于产生黏蛋白的肿瘤，由于肿瘤邻近肺泡腔内含黏蛋白致其边界不清楚，见图3。磨玻璃征是指肿瘤组织沿着肺泡壁向肿瘤主体外围生长，形成CT上的磨玻璃密度影，往往边界比较清楚[8]。范丽等人统计的一组早期肺癌病例中，不规则形态肺癌的混杂磨玻璃比例明显高于实性肺癌；7 例不规则形态病例均被误诊为良性或炎性病变。这可能与局限性不规则形态肺癌的部分肿瘤细胞沿着肺泡壁匍匐生长有一定关系，在CT上表现为磨玻璃密度影[4]。

图3 女，41岁，右肺下叶片状实变样肿块，内部可见气泡，瘤肺边界光整，邻近胸膜牵拉，术后病理，肺腺癌。图4 男，57岁，左肺上叶实性肿块，边缘可见磨玻璃征，术后病理肺腺癌。

本研究证实在肺癌中常见的一些肿瘤生长的征象，比如毛刺、棘状突起、血管集束、胸膜凹陷、支气管截断征象、分叶征、空泡征，在局限不规则形态肺癌也可以出现，除此之外，瘤肺界面比较清楚，边缘磨玻璃征也比较常见。临床工作中，如果遇到肺内不规则形状影，仔细分析上述CT征象，如果出现以上征象，应该考虑到肺癌的可能，不要轻易考虑为慢性炎症或纤维灶，应该建议正规抗炎治疗后复查或短期复查CT，甚至必要时穿刺活检。复查CT时应重点观察病变的大小、形态有无变化；若病灶增大、形态出现其它典型恶性征象时，提示恶性病变; 若病灶变小、范围减小，则提示炎性病变；但有时恶性病灶周围有反应性炎症，抗炎治疗后炎症可以吸收消散，但病灶主体不会减小，短期内可以无变化或无明显增大，对于此种情况，建议患者在短期内密切随访，若再次随访CT，病灶增大、反复出现炎症，则提示恶性病变。