梅毒性关节炎反复误诊1例

董霞 王丽茹 马国章 陈立民

【关键词】 梅毒性关节炎;误诊;医案

单关节炎为累及一个关节的关节炎，大部分关节疾病在发病初期都表现为单关节炎，因此诊断单关节炎对于经验丰富的临床医生也是一个挑战。笔者诊治1例病程7个月反复误诊的以单关节炎为主要表现的梅毒性关节炎，现总结报道如下。

1 病例资料

患者，男，51岁，未婚，2017年4月8日就诊。以左踝关节疼痛7个月为主诉。患者2016年10月饮酒后出现左踝关节红肿疼痛，于内分泌科就诊，查血尿酸425 μmol·L-1，诊断为痛风，对症治疗后无明显缓解，逐渐出现左足背肿痛，遂就诊于另一家医院风湿科，亦诊断为痛风，给予左踝关节腔内注射复方倍他米松注射液治疗，关节肿痛缓解。半个月后关节疼痛复又加重。2016年11月初患者于骨科就诊，行关节核磁检查回报感染性关节炎，考虑不除外结核性关节炎，接受经验性四联抗结核治疗后症状无明显改善。2016年12月接受左踝关节镜手术，术后滑膜病理回报示慢性化脓性炎症伴钙化，更正诊断为化脓性关节炎，于是停用抗结核药物。患者于社区医院依次使用青霉素、头孢类抗生素（具体不详）治疗7 d，关节肿胀减轻，但疼痛逐渐加重，并出现行走受限。既往肺结核病史。患者近年来有多个性伴侣。入院时查体：生命体征平稳，表情痛苦，跛行，心肺未见异常，左踝关节肿胀，以外侧为主，局部皮温升高，压痛明显。辅助检查：血尿酸385 μmol·L-1，红细胞沉降率25 mm·h-1。关节彩超示左踝关节内侧隐窝见低无回声区，范围1.1 cm×0.3 cm，较黏稠，挤压似有流动感，局部滑膜增厚，约0.4 cm，血流较丰富。复查关节核磁回报骨髓水肿、局部软组织肿胀，考虑感染性关节炎。X线片提示踝关节胫骨关节面毛糙，间隙狭窄。梅毒抗体TPPA阳性，快速血浆反应素环状卡片实验（RPR）阴性。关节滑膜病理切片重新染色，镜检发现大量浆细胞浸润，进一步滑膜TP免疫组化染色，发现滑膜中存在钩端螺旋体。诊断：左踝梅毒性关节炎。给予患者系统抗梅毒治疗后转入骨科行关节镜清理术，术后康复治疗。现患者恢复良好，可正常行走。

2 讨 论

梅毒是由苍白螺旋体感染引起的慢性、系统性性传播疾病，其发病率和死亡率呈逐年上升趋势，可累及皮肤黏膜、心血管、神经系统、关节、骨、眼等多个组织器官[1]。目前，实验室最常用的诊断方法是RPR，该实验敏感性高而特异性低，关节液RPR实验结果常用于诊断梅毒性关节炎。RPR定量实验是观察疗效、判断复发及再感染的手段，但部分患者可出现假阴性。假阴性常见于以下3种情况：一期梅毒硬下疳出现后的2～3周，感染梅毒立即治疗，晚期梅毒或二期梅毒的前带现象[2]。梅毒确诊的金标准是病变的皮疹和累及組织病理检查发现梅毒螺旋体。我院采用的是特异性TP多克隆抗体标记的免疫组化法（IHC，试剂名称TREPONEMA PALLIDUM，产品号CA153）检测组织中的梅毒螺旋体，TP经IHC染色后显示出棕褐色典型的螺旋状、细线状或呈短棒状小体。该方法因为避免了背景非特异性染色的干扰，对比良好，结果容易辨识[3]。本例患者TPPA阳性，提示感染过梅毒，但RPR阴性，导致既往就诊中未能考虑到梅毒性关节炎诊断。笔者通过关节滑膜的免疫组化染色发现关节滑膜中存在梅毒病原体，从而明确诊断，结合病史、影像学表现提示为晚期梅毒[4]。

关节梅毒可发生于先天或后天梅毒，因而在任何年龄均可发病，可直接由梅毒螺旋体侵入关节后发生。梅毒性关节炎见于晚期梅毒患者，可同时有关节骨端梅毒及滑囊梅毒。梅毒性滑膜炎见于早期梅毒患者，多发生在较大的关节，滑膜炎性改变，关节囊纤维化增厚，关节内有渗出液，病变较重者关节功能可受影响。关节因滑液增多而肿胀，但并不发红，有广泛性压痛，X线片示关节软组织肿胀，无骨质破坏。梅毒性关节炎多为单关节炎，常累及四肢大关节，如膝、踝、肘、腕关节，小关节少见，受累关节肿大、疼痛、运动受限，少数可有窦道或漏管形成，X线片示关节软组织肿胀、骨质增生、破坏改变。本例患者X线已经出现骨质破坏，故考虑为梅毒性关节炎。本例患者诊断需要与以下关节炎进行鉴别：①痛风。痛风为代谢性风湿病，是嘌呤代谢障碍或（和）尿酸排泄减少所致的一组异质性疾病。临床表现为急性单关节炎，疼痛一般在24 h内达到高峰，14 d内关节症状消失。约30%的痛风患者在急性期尿酸水平正常或轻度升高，本例患者起病时尿酸水平轻度升高，急性单关节炎，因此考虑痛风诊断;但半个月后症状不缓解，病情迁延至慢性关节炎，可以除外痛风诊断。值得一提的是，2016年3月中华风湿病学杂志刊发了痛风的超声诊断指南[5]，因此对本例患者进行常规彩超检查，未发现痛风典型的双轨征，却发现关节液呈胶冻状这一特点，经检索相关文献发现有报道称梅毒性关节炎的关节液可表现为胶冻状，结合患者TPPA阳性，提示可向梅毒性关节炎这一方向进一步检查。②关节结核。骨关节结核是全身性结核的一部分，患者一般存在全身症状，伴有低热、盗汗等。关节结核分为骨型和滑膜型，骨型结核是指先有骨骺与干骺端结核，逐渐进展引起关节结核，多见于髋关节、肘关节;滑膜结核是指结核菌经血行侵犯滑膜，再侵入关节，多见于膝关节和踝关节。病理上可观察到早期滑膜明显肿胀充血，表面有纤维素型渗出物或干酪样坏死物覆盖[6]。滑膜型关节结核X线表现包括：关节肿胀、关节间隙狭窄、关节骨质破坏、关节周围骨质疏松及肌肉萎缩[7]。本例患者曾于骨科被诊断为关节结核，考虑主要是依据患者既往有结核病史，且T-SPOT检查结果为阳性;但患者无结核的全身症状，无受累关节周围肌肉萎缩，随着病情进展，X线片无受累关节的骨质疏松及典型的骨破坏出现，结合病理除外关节结核的诊断。③夏科氏关节病。该病是一种严重的神经营养障碍性关节病，起病多隐匿，以关节破坏严重但活动无明显受限和疼痛为特点[8]。常见的病因有糖尿病、脊髓空洞症、梅毒、麻风病等。该病的本质是支配受累关节的神经系统病变，导致关节对痛觉感觉下降、营养障碍，从而引起严重的退行性疾病，最常累及膝关节等大关节。夏科氏关节病是神经梅毒导致的关节损伤。而真正意义上的梅毒性关节炎是关节及其附属组织的梅毒螺旋体感染导致关节病变。梅毒性关节炎是全身性梅毒的一部分，是少见的感染性关节炎，诊断困难，需要详细的问诊，病史追问，查体以及除外其他关节炎，病理检查到螺旋体是诊断的金标准。

參考文献

[1] 龚向东，岳晓丽，滕菲，等.2000—2013年中国梅毒流行特征与趋势分析[J].中华皮肤科杂志，2014，47（5）：310-315.

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[4] GOMEZ JV，MOLNAR SL，VAL SM，et al.Musculoskeletal involvement of syphilis：a forgotten lesson[J].Bmj Case Reports，2012，11（1）：5142.

[5] NEOGI T，JANSEN TLTA，DALBETH N，et al.2015 Gout classification criteria：an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative[J].Ann Rheum Dis，2015，74（10）：1789-1798.

[6] LEONARD MK，BLUMBERG HM.Musculoskeletal Tuberculosis[J].Microbiology Spectrum，2017，5（2）：46.

[7] HSU SH，SUN JS，CHEN IH，et al.Reappraisal of skeletal tuberculosis：role of radiological imaging[J].J Formos Med Assoc，1993，92（1）：34-41.

[8] MADAN SS，PAI DR.Charcot neuroarthropathy of the foot and ankle[J].Orthop Surg，2013，5（2）：86-93.

收稿日期：2019-10-14;修回日期：2020-02-24