某院使用PPIs预防围手术期应激性溃疡的分析

周 莹 徐 鹏 韦邦年

质子泵抑制剂（PPIs）自上市以来，广泛用于相关性疾病，如消化性溃疡、食管反流性疾病，还用于预防上消化道出血、急性黏膜病变等应激性黏膜病变的发生。应激性溃疡（SU，又称应激性黏膜病变SRMD）是指机体各类严重创伤、危重疾病或严重心理疾病等应激状态下发生的急性胃肠道黏膜糜烂、溃疡等病变，严重者可并发消化道出血，可使原发疾病恶化[1]。笔者曾对我院近3年PPIs 使用情况进行调查，结果提示：PPIs在消化性溃疡及幽门螺旋杆菌根除等内科疾病治疗中应用较多，而围手术期的应激性溃疡预防性治疗也使PPIs的用量增速明显。因此，我们以促进临床PPIs合理使用为目标，对本院使用PPIs预防围手术期可能出现应激性溃疡的病历开展季度分析、点评，以期保障临床更安全、有效、经济的使用PPIs。

1 资料与方法

1.1 资料来源 在2016年12月-2017年11月期间，利用PASS临床药学管理系统（版本1.6.1.8），每3个月随机抽取该季度围手术期使用 PPIs的病历60份，共240份。

1.2 点评表的设计与填写 根据《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）》[2]设计点评表，记录包括住院号、姓名、年龄、性别、科室、手术名称、切口类型、诊断、应急源或高危因素、临床风险评分，SU发生率、预防药物、用法用量、用药疗程、手术期间是否禁食、使用时机等主要信息，经复查无误后录入Excel中，进一步进行合理性评价。

1.3 评价依据 参照《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则（试行）》总结的常见的应激源，同时参考《应激性溃疡防治专家建议（2015版）》[3]、《普通外科应激性黏膜病变的预防与治疗：中国普通外科专家建议（2015版）》[4]等，并结合临床实际情况进行点评。

2 结 果

2.1 一般资料 240份病历资料中，男130例、女110例；年龄11～86岁，平均58.37岁；住院天数2～149 d，平均（23.4±18.8）d；住院总费用9772万元，其中药品费用6140万元，注射用PPI费用为12.6万元，口服用 PPI 费用672.35元。见表1。

表1 240例患者的人口学特征

2.2 预防使用指征 综合4个季度点评结果，186份病历有使用PPIs进行预防的指征。较为常见的应激源/高危因素包括：大手术、高龄、大剂量激素使用史、脑出血等因素。

2.3 药物选择 240例中单用奥美拉唑最多（117例），泮托拉唑次之（98例），也有选用艾司奥美拉唑和兰索拉唑，还有数份病历存在换用2～3种PPI的情况。

2.4 剂型与用法用量 有3例使用口服PPI，余均为静脉给药。奥美拉唑使用量为40～120 mg/d，艾司奥美拉唑使用剂量为40～80 mg/d，泮托拉唑使用剂量为60～120 mg/d，兰索拉唑使用剂量为20～120 mg/d。

2.5 使用时机 90例为术前开始预防用药，5例为术中给药，145例为术后用药。

2.6 疗程及有无禁食 133份病历中有长期禁食，预防给药疗程最短1天，单用药物最长17 d。

2.7 不良反应 调阅我院近1年不良反应上报表，未发现与PPIs相关的不良反应发生。

3 讨 论

3.1 使用指征与风险 通过回顾近一年的季度点评，部分手术病历存在过度预防，比如经尿道输尿管/肾盂激光碎石取石术、肌腱缝合术、胫骨骨折切开复位内固定术和输尿管口囊肿切除术以及输尿管镜检查等SU发生率低的手术也使用PPIs预防，并且上述几类手术的患者无高龄、无基础疾病，亦无大剂量激素应用史。

近年来，关于过度使用PPIs预防SU导致的风险见诸报端[5]。Youngouk Ro等[6]分析了2005年8月-2012年7月的1005名入组患者信息，结果发现相较于H2受体拮抗剂，PPIs预防SU存在更高的相关性艰难梭菌感染风险。PPIs等抑酸剂或可增加肺部感染、呼吸机相关性肺炎和艰难所菌感染性腹泻的发生率[7]。

本院围手术期常规使用PPIs预防情况普遍，个人认为主要有以下两点：一方面临床医生对SU的发生率担忧过多，尤其是ICU患者，应激性溃疡出血带来的危害甚于出现肺部感染、二重感染的危害。第二，PPIs相对安全性高、不良反应少，预防所花费的费用不高，但收益很高。

3.2 疗程 在已发表的文献中对于何时停用预防性PPIs并不明确，湖南省指导原则中总结为：当患者病情稳定可耐受肠内营养或已进食、临床症状开始好转或转入普通病房后可改为口服用药或逐渐停药。Melissa Shears等[8]曾通过电邮对加拿大重症护理实验组（CCCTG）所有内科成员进行调查，在收回的94份回信中，75%的医生在患者不再接受机械通气后停止应激性溃疡预防，而选择在停止禁食后以及患者移出ICU后停止预防的比例各占22%和19%。

本院围手术期预防使用PPIs超过7天，多存在高危因素或应急源，但也存在患者已恢复进食，而临床静脉预防给药并未同步改为口服给药或者及时停药，有过度医疗的现象。

3.3 药物选择以及给药时机 我们在点评中参照湖南省指导原则（试行）中给出的SU预防给药方案[2]。在全年的点评抽查中，涉及ICU的病历仅4例，余下过半的病历选择在术后进行预防，且选用静脉给药为我院的主流做法。在点评中，我们发现有使用阿司匹林和氯吡格雷进行双抗治疗的患者，临床医生仍给予患者使用奥美拉唑进行预防，后经点评通报沟通后未再出现此类存在药物相互作用（DDI）的联用。

3.4 点评效果 同文献报道一致[9]，我院PPI的使用量也在逐年增长，通过对2011-2013年该类药物的使用量进行回顾性分析，我们发现注射用 PPIs占该类药物总金额的94%，泮托拉唑增长较快[3]。此后，在每月一次的对使用量较大的药品进行重点监控时，PPIs始终位居前列，经点评后发现该类药物很大比例用于预防围手术期应激性溃疡。我们通过季度进行点评，将不合理用药反馈给临床，严格执行PDCA循环。及时反馈、及时整改，PPIs整体预防用药趋势逐步改善。

4 展 望

安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2018年版）于2018年7月1日正式开始执行。该目录中规定：奥美拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑和兰索拉唑等4种PPIs的注射剂型限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者使用[10]，相信新的规定也会促进围手术期PPIs预防SU应用更为谨慎和合理化。在今后工作中，我们也会根据相应规定继续推进全院PPIs使用的大范围的专项分析、点评，借助点评、全院宣讲和开展科室讨论等方式提高临床对该类药物的安全性的认识和合理化应用。