采用1.8 mm 同轴微切口晶状体超声乳化术联合Ahmed引流阀植入术治疗难治性青光眼合并白内障

周妍丽 钱志刚 毛晓春

难治性青光眼是比较棘手的一种眼病，常规的滤过性手术在短期内可以降低眼压，但是远期疗效欠佳，经常需要药物或再次手术控制眼压。难治性青光眼有些是因手术而导致的，有些则为新生血管性青光眼或创伤性青光眼[1-3]。对这些患者再次手术的风险较高，房水引流装置却能取得良好的临床疗效[4-5]。Ahmed引流阀植入术无需切小梁、剪虹膜，对前房的扰动较小，手术操作简单。此外，临床上难治性青光眼患者常常会有不同程度的晶状体混浊，在就诊时不仅需要控制眼压，而且需要改善视力。随着眼科显微手术的日益成熟，青光眼白内障联合手术越来越受到眼科医师的青睐。本研究探讨1.8 mm 同轴微切口晶状体超声乳化术联合Ahmed引流阀植入术治疗难治性青光眼合并白内障的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年4月至2019年3月在我院就诊的难治性青光眼合并白内障患者 61 例 61 眼。根据患者就诊先后顺序随机分入观察组或对照组，观察组31例(31眼)，对照组30例(30眼)。入选标准: (1)既往行常规滤过性手术或联合抗代谢药物治疗失败的青光眼、内眼手术后继发性青光眼、外伤后继发性青光眼；(2)年龄>18 岁，使用2种及以上联合降眼压药物治疗后眼压仍大于21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；(3)裂隙灯检查发现患者有晶状体混浊,最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)≤0.5,且同意行青光眼白内障联合手术者。两组患者间性别、年龄、眼别差异均无统计学意义(均为P>0.05)。本研究已经得到我院伦理委员会的批准,患者及家属对本研究的治疗方案均知情同意并签署手术同意书。

1.2 手术方法所有手术均由同一位经验丰富的眼科医师完成。观察组患者行1.8 mm同轴微切口晶状体超声乳化术联合Ahmed引流阀植入术：术前常规静脉点滴甘露醇并散瞳；经表面麻醉和20 g·L-1利多卡因球结膜下浸润麻醉后,在颞上象限(若有青光眼滤过手术史，则选择鼻上方)做以穹隆部为基底的结膜瓣,暴露巩膜；50岁以下的患者在距角膜缘10 mm赤道部结膜瓣下放置含0.4 g·L-1丝裂霉素C棉片5 min，用生理盐水彻底冲洗干净；在1100钟位行1.8 mm透明角膜切口,300钟位做侧切口,注入黏弹剂,连续环形撕囊,超声乳化吸出晶状体核及皮质,囊袋内植入微切口折叠式人工晶状体，吸出前房内黏弹剂，水密切口；引流阀初始化，将引流盘置于近赤道部Tenon囊与巩膜间间隙，5-0不可吸收缝线固定引流盘于角膜缘后10.0 mm，修剪引流管；做以角膜缘为基底的巩膜瓣,距离角膜缘3.0 mm 处,使用23G 针头于巩膜瓣下行巩膜隧道穿刺进入前房,然后将引流管插入前房约2.0 mm,原位缝合巩膜瓣、结膜瓣。对照组患者行1.8 mm 同轴微切口晶状体超声乳化术联合小梁切除术：按照上述相同手术步骤及治疗原则进行手术操作，至完成微切口超声乳化及人工晶状体植入后，在巩膜瓣下咬切小梁组织，再行周边虹膜切除。

1.3 观察指标采用标准对数视力表检测各组患者BCVA,再转化成最小分辨角对数视力(logMAR)；行裂隙灯、眼底、眼压、超声生物显微镜以及角膜内皮镜等检查。根据McCulloch滤过泡分类方法对滤过泡进行分级：滤过泡I型和Ⅱ型为功能性滤过泡，Ⅲ型、Ⅳ型为非功能性滤过泡。

1.4 评价标准眼压是判断手术是否成功的主要标准，根据眼压分为完全成功、相对成功和失败。本研究制定了两套评价标准：传统标准和优化标准。传统标准定义如下：完全成功是指在不用降眼压药物的情况下,6 mmHg≤眼压≤21 mmHg且无严重并发症；相对成功是指需要局部使用1～2种抗青光眼药物帮助控制眼压在上述范围且无严重并发症；失败是指即使在使用药物后眼压仍>21 mmHg并出现严重并发症，需要再次行抗青光眼手术,或者需要取出植入物。优化标准与传统标准的区别是把眼压控制在6～18 mmHg内，其他条件同传统标准。

1.5 统计学分析采用SPSS 25.0统计学软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示；重复测量数据比较采用重复测量资料的方差分析(均经球形检验)；各时间点的组间差异,采用独立样本t检验；手术成功率采用 Fisher确切概率法进行分析。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者手术前后眼压两组患者术前眼压比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后各时间点眼压与术前比较均明显降低，差异均有统计学意义(均为P<0.01)。术后1个月、3个月及6个月时观察组眼压均较对照组低，差异均有统计学意义(均为P<0.05)(见表1)。

2.2 两组患者手术前后视力术后各时间点两组患者BCVA均较术前提高，差异均有统计学意义(均为P<0.01)；两组患者术后1 d与术后1周的BCVA相比，差异均无统计学意义(P观察组=0.19,P对照组=0.23)；两组患者术后1 d BCVA与术后1个月、3个月、6个月时BCVA相比，差异均有统计学意义(均为P<0.01)，术后视力均提高。在术后随访1周后的各个时间点，观察组的BCVA均较对照组提高，差异均有统计学意义(均为P<0.05)(见表2)。

表1 两组患者术前及术后不同时间眼压比较

表2 两组患者术前及术后不同时间BCVA的比较

2.3 两组患者功能性滤过泡、中央前房深度和角膜内皮细胞密度在术后6个月时，观察组31眼有功能性滤过泡，对照组25眼有功能性滤过泡。两组患者术前、术后6个月时中央前房深度的差异均无统计学意义(P术前=0.907，P术后=0.952)。 两组患者术后6个月时中央前房深度均较术前加深,差异均有统计学意义(均为P<0.01)。两组患者术后6个月时的角膜内皮细胞密度与术前相比，差异均无统计学意义(P观察组=0.075，P对照组=0.423)。两组患者术前、术后6个月时角膜内皮细胞密度相比，差异均无统计学意义(P术前=0.949，P术后=0.401)(见表3)。

表3 两组患者功能性滤过泡、中央前房深度和角膜内皮细胞密度比较

2.4 两组患者手术前后使用抗青光眼药物种类和手术成功率观察组患者使用的抗青光眼药物种数从术前的(3.0±1.2)种下降到术后的(0.8±0.9)种，而对照组从术前的(2.9±1.4)种下降到术后的(1.8±1.1)种。术后6个月时观察组患者使用的抗青光眼药物种数少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。无论按照传统标准或优化标准，观察组手术成功率均高于对照组(均为P<0.05)(见表4)。

表4 两组患者术后6个月时手术效果

2.5 术后并发症观察组有1眼术后出现低眼压。对照组有2眼术中出现少许前房出血；术后有3眼出现低眼压、浅前房；有1眼术后出现脉络膜脱离。给予患者对症治疗后均恢复正常。

3 讨论

关于白内障手术联合小梁切除术治疗难治性白内障的远期疗效已有文献报道[6-8]，该手术导致的并发症降低了小梁切除术的成功率。本次我们采用1.8 mm 同轴微切口晶状体超声乳化术联合Ahmed引流阀植入术治疗难治性青光眼合并白内障患者，术后眼压和使用降眼压药种数均较术前显著降低，且观察组术后眼压比对照组更低。根据传统标准和优化标准，术后6个月时，观察组手术成功率均较对照组高。Parihar 等[9]报道Ahmed引流阀植入术联合白内障手术治疗葡萄膜炎性青光眼，随访2 a时累计成功率为92%。Hoffman等[10]报道，联合白内障摘出术和Baerveldt青光眼引流阀植入术在18个月时的累计成功率为89%，这与我们的研究结果相似，但他们使用的是另一种青光眼引流装置。

鉴于该疾病的晚期严重性和难治性，本次我们还采用优化标准进行分析，这比以前的研究更加严格[10-11]。Christakis等[12]研究发现,按照眼压≤21 mmHg的标准可能不足以预防晚期青光眼患者的疾病进展。本次使用更严格的6 mmHg≤眼压≤18 mmHg的标准进行手术效果评价时，观察组手术成功率亦高于对照组。

就视力而言，无论两组患者的手术适应证如何，术后两组患者视力均提高，这与Chung等[11]报道的结果相似。术后视力无法提高的因素包括眼压控制不佳、视网膜病变、黄斑病变、高度近视等。本组患者术后视力有一定的波动性，术后1～6个月视力基本稳定。研究表明[13-15]，与传统的3.0 mm透明角膜切口晶状体超声乳化术相比，1.8 mm手术切口小、术源性散光低、术后视觉质量较高，术后前房反应轻，并且对泪膜和眼表损伤较轻。

有学者报道与青光眼引流阀植入术相关的主要术后并发症是低眼压，可能会导致前房变浅，甚至会导致脉络膜积液[16-17]。术后观察组患者的前房反应和脱色素均较对照组患者轻，得益于Ahmed引流阀植入术对前房的干扰小。两组患者手术前后角膜内皮细胞密度差异无统计学意义，未发生角膜代偿失调病例，提示两种手术方式均有良好的安全性。我们认为，1.8 mm 同轴微切口晶状体超声乳化术联合Ahmed引流阀植入术的主要优势在于容易放置前房引流管，更容易处理与超滤相关的并发症。

综上所述,对于难治性青光眼合并白内障患者，1.8 mm 同轴微切口晶状体超声乳化术联合Ahmed引流阀植入术可以更有效地降低眼压，提高患者术后视力。