外科手术治疗89例感染性心内膜炎回顾性分析

深圳市人民医院心脏大血管外科 (广东 深圳 518020)李大刚 孟春营 赵 萍 郑奇军

感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)是指各种病原菌(如细菌、真菌、病毒、螺旋体等微生物)侵犯心脏瓣膜(包括自体心脏瓣膜和人工心脏瓣膜)而引起心脏瓣膜部位病变的炎症性病变，临床中通常特指感染性瓣膜病[1]。IE是心血管外科一种常见的危急重症，患者常因渐近性心力衰竭、中枢神经系统栓塞、突发心跳骤停等严重并发症快速进展导致患者死亡[2]。本研究回顾性分析我院89例感染性心内膜手术治疗相关并发症处理情况及预后比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料共收集2014年8月至2019年8月在深圳市人民医院心血管外科行外科手术治疗的89例患者患者资料，剔除围术期准备过程中3例死亡病例，根据2006年美国心脏协会指南采用改良Duke诊断标准均为明确诊断的感染性心内膜患者。年龄最大76岁，最小17岁，平均(49.2±9.6)岁。男54例，女35例，男性占比60%。其中行主动脉瓣置换术34例，行二尖瓣置换术有22例，行主动脉瓣+二尖瓣置换术有15例，行三尖瓣成形或置换术3例，人工置换瓣膜感染行二次手术换瓣6例，先天性心脏病合并感染性心内膜炎9例，所有患者临床诊治过程中多出现发热、心脏杂音、气促胸闷、急性心功能衰竭表现。血培养阳性48例，缓症链球菌14例，溶血性链球菌11例，草绿色链球菌7例，金黄色葡萄球菌6例，真菌1例，其他各类球菌9例。在本组研究中全部手术患者均实行术前准备：术前根据药敏结果或经验给予抗生素抗感染治疗，并完善经胸或经食道心脏超声，常规行血培养检查，术前常规完善血常规、C-反应蛋白及降钙素原及常规生化验检查。术后根据细菌药敏结果或经验性治疗常规给予足量、联合应用抗生素抗感染4～6周。

图1 二尖瓣穿孔及赘生物形成。

图2 三尖瓣穿孔及赘生物形成。

1.2 手术方法全组患者均行气管插管与静脉复合麻醉，胸骨正中切口，常规升主动脉、上下腔静脉及右上肺静脉插左心引流管建立体外循环，降温至32℃，阻断升主动脉，灌注冷血高钾停跳液或HTK停跳液。根据瓣膜赘生物或瓣膜穿孔及有无累及瓣环等病变特点，选择相应的术式。清除感染瓣膜及赘生物和周围感染组织，尽量做到无感染物赘生物残留，常规生理盐水冲洗心腔，清除赘生物后炎症如果累及瓣环，形成瓣周脓肿常需要切开脓肿后清除脓液和坏死组织，部分脓肿侵袭传导束，术后可致III度房室传导阻滞可能，并予以0.1%碘伏擦拭累及组织，以自体心包或牛心包片补片重建瓣环后再行换瓣手术。缝合时浅进针带部分心房壁与瓣环一起缝合，可提高组织韧度，提高薄弱组织整体受力面积，减低术后瓣周漏的发生。本组中有3例患者严重感染者主动脉病变累及瓣周，清除感染后致主动脉瓣环不完整，可以心包补片重建左室流出道及二尖瓣前叶根部至左房顶部成瓣环，并加毡片做透壁缝合，从而减少术后瓣周漏的发生。见图1-2。

2 结 果

全组手术患者手术过程顺利，心脏自动复律58例，30W电复律31例。术后85例患者心功能均恢复Ⅰ到II级，占患者比率95.5%，术前感染所致败血症及脓毒血症在术后足量联合应用敏感抗生素治疗下均有效控制，术后康复出院。手术后围术期死亡4例，占患者比率4.5%，其中1例为主动脉瓣置换术后2周后出现突发脑梗并发脑出血形成脑疝神经外科开颅手术后最终死亡；1例二尖瓣赘生物清除+二尖瓣置换术术后出现严重呼吸功能衰竭，低氧血症，给予ECMO辅助1周后脱ECMO后第4天床边心脏超声检查发现严重二尖瓣瓣周漏，心功能衰竭，最终因多器官功能衰竭死亡。另外2例术前均为透析及严重肾功能不全患者，行瓣膜置换术后常规维持血液透析，1例患者术后5天迟发心包填塞突发心脏骤停经抢救后最终死于多器官功能衰竭，另1例患者术后血液透析过程中心肺功能维持较差，患者反复气促胸闷入住重症监护病房，后感染难以控制，家属要求自动出院后3天死亡。本组病例术后随访3～12月，其中有1例真菌感染性心内膜炎患者，给予口服伏立康唑抗真菌治疗半年，随访1年无瓣周漏及瓣膜失功，无再次手术；1例原发孔型房间隔缺损合并二尖瓣裂患者，瓣膜赘生物位于前后瓣交界，给予清除赘生物后仍保留足够瓣膜，给予二尖瓣前后交界间断缝合后行成形术，术后恢复良好；1例主动脉瓣置换术后1年出现严重瓣周漏行二次瓣环重加主动脉瓣换瓣手术，术后顺利康复。

3 讨 论

IE从病程上可分急性感染性心内膜炎和亚急性感染性心内膜炎。感染性心内膜炎最常见病理损害为瓣膜赘生物的形成，以左心系统累及最为常见，而由此渐进性病变包括瓣膜缺损或穿孔，导致瓣膜反流，引起急性心衰；赘生物形成后脱落造成体循环各部，尤其是脑部栓塞成为造成患者死亡的主要原因[1]。IE在诊治过程中最重要的是能够早期明确诊断，这就要求我们在接诊患者时仔细地询问病史及心脏杂音的听诊，根据改良Duke诊断标准，把新出现的瓣膜反流纳入主要标准，在结合患者感染病史，心脏听诊时闻及新发杂音，应高度怀疑感染性心内膜炎的发生。在感染性心内膜炎诊断上，心脏超声检查是最重要的辅助检查，经胸心脏超声结合经食道心脏超声可以发现绝大部分心脏瓣膜赘生物、穿孔、乳头肌、瓣膜缺损等损害情况[3]。血培养的阳性是诊断为感染性心内膜的直接证据之一，但往往因诊断前已给予大量抗生素应用及已过急性病程等原因，总体血培养阳性率不高。早期诊断为我们实行早期手术提供条件，而对于无充血性心力衰竭和颅脑栓塞的患者，可以明显提高患者治愈率，且减低患者术后并发症的发生率。本组1例术后患者突发脑梗死后再发脑出血脑疝形成致最终死亡，怀疑术前未发现细菌性脑栓塞梗死灶后期再出血可能，根据文献报道IE合并脑细菌性动脉瘤破裂出血死亡率可以达到80%[4]，所以术前有外周栓塞史时颅脑CT检查是必要的；1例术前因金黄色葡萄球菌感染，呈脓毒血症，感染性休克，围术期准备手术过程中突发心脏骤停抢救无效而死亡。国内大宗报道内科治疗病死率约21.8%，而外科手术治疗病死率仅为5.4%，外科治疗的病死率显著低于内科治疗病死率。而在临床诊治过程中，足量敏感抗生素的内科治疗往往不能达到理性的治疗效果，治疗过程中25%～30%仍发展需外科治疗，复杂严重的心内膜炎更是如此，合并重度心衰患者，内科治疗死亡率高达56%～86%[2]，故有学者认为，只有积极的外科手术治疗才可能降低IE的病史率[5-6]。长期血液透析患者感染IE为正常人的10～18倍，患者往往在感染心内膜炎后症状不典型，进展快，病情重，伴随重度心衰，脓毒血症，死亡率高达50%[7]，本组病例中有9例术前为严重肾功能不全或长期血液透析患者，4例行主动脉瓣赘生物清除+主动脉瓣置换手术，3例行三尖瓣赘生物清除+三尖瓣置换手术，2例行二尖瓣赘生物清除+二尖瓣置换手术，术后均持续血液透析，并应用足联、联合抗生素抗感染治疗，最终7例痊愈出院，2例死亡。

综上所述，在针对感染性心内膜炎累及瓣膜及瓣环患者，需要更加积极的早期的手术治疗。外科医生根据术前超声诊断及术中探查情况做出相应正确手术决策十分重要，术后再辅以4～6周有效抗生素抗感染治疗，可以提高感染性心内膜炎的治愈率及改善患者最终预后。