微波消融治疗甲状腺乳头状癌术后淋巴结转移的临床研究和疗效观察

付强 李威 满文玲 李伟 杨坡

在过去的几十年中，甲状腺癌的发病率显著增加，其中乳头状癌是最常见的病理类型[1]，大多数患者可通过近乎完全的甲状腺切除术和颈部淋巴结清扫术治愈，但是，在手术后仍有15%～30%的患者出现复发及颈部淋巴结转移[2]。这些患者通常需要进行重复手术，尽管再次手术已被视为提高大多数复发性病变长期生存率的治疗方法，但由于术后继发纤维化和术后形成的瘢痕，导致较高的手术并发症发生率，例如低血钙和声音嘶哑[3]。此外，在手术过程中，如果没有超声的指导，可能难以识别小型淋巴结转移。为了解决该问题，需要侵入性较小的技术作为治疗的替代选择。

消融治疗具有多种优势，例如局部麻醉、侵入性较小、并发症发生率较低以及可以重复治疗[4]。微波消融术(Microwave ablation，MWA)是一种相对新颖的微创治疗方法，已应用于肾、肝、肺等良性和恶性肿瘤治疗[5]，并且还被用于治疗恶性甲状腺结节[6]。关于MWA应用于甲状腺和颈部淋巴结等相关疾病的治疗已发表了很多研究，也报告了良好的结果，为提高对超声引导下经皮微波消融术治疗甲状腺乳头状癌术后颈部淋巴结转移的认识，评价其疗效性和安全性，本文对84例接受微波消融治疗的患者进行了随访观察及统计分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年6月—2018年9月，我院MWA治疗的84例甲状腺乳头状癌术后颈部淋巴结转移患者，其中男性33例，女性51例，平均年龄为40.3±15.1岁。所有患者均接受了全甲状腺切除术或半甲状腺切除术及颈部淋巴结清扫术，病理证实为乳头状癌。84例患者共103个淋巴结，其中左侧42个，右侧61个。84例患者中有25例在甲状腺切除术后接受了口服131I治疗，其余患者手术后未接受其他治疗。本研究获得了我院伦理委员会的批准，并获得所有患者的知情同意。

纳入标准：(1)患者均经穿刺活检确认乳头状癌术后颈部淋巴结转移；(2)不超过三个淋巴结转移；(3)患者至少接受了半甲状腺切除术并进行了一次颈淋巴清扫术；(4)复发患者由于手术风险高或其他原因而不适合或拒绝进行外科手术治疗。排除标准：(1)孕妇；(2)超声上没有适当的穿刺途径；(3)凝血功能障碍；(4)严重呼吸衰竭或心力衰竭的患者；(5)对侧声带麻痹。

1.2 仪器和方法

1.2.1 仪器 西门子Acuson S2000用于消融治疗之前和之后的图像收集以及消融期间的引导，微波消融系统ECO-100A1购自南京亿高微波系统工程有限公司

1.2.2 术前准备 在消融治疗之前，超声检查确定适当的穿刺路径，并行对比增强超声检查[7]，测量肿瘤的三个正交直径，并通过以下公式计算体积：V =πABC/6(其中V为体积，A为横径，B为纵径，C为前后径)，体积减少量的计算方法如下：体积减少率=[(初始体积-最终体积)×100%]/初始体积。

实验室检查包括全血细胞计数、凝血功能检查、甲状腺功能检查以及血清甲状腺球蛋白测定。所有患者均常规完善胸部X线检查和心电图检查。在治疗前至少2周，没有患者服用华法林钠或抗血小板药物。

1.2.3 术中操作 在治疗前向患者交代病情及手术方式，以及包括可能发生的并发症和治疗后的注意事项。患者仰卧在手术床上，头后仰，监测心率、血压和血氧等指标，经由手背静脉留置静脉通路。在穿刺部位和沿穿刺路径给予患者2%利多卡因，在淋巴结周围注射生理盐水，可防止患者的神经、血管和其他重要器官灼伤，局部浸润麻醉后作一个小皮肤切口。为了防止穿刺损伤重要器官(喉返神经，迷走神经，颈内静脉，颈动脉等)，在超声引导下消融针按照预定的穿刺路径穿刺淋巴结，穿刺成功后，开始进行消融。在消融过程中，在超声上观察到高回声区，高回声区完全覆盖淋巴结后停止消融。3 min后对患者进行超声对比增强检查以评估消融区域造影剂的灌注性能，如果观察到消融区域有任何增强，则进行二次消融程序。消融治疗结束后，观察所有患者2 h，注意可能出现的并发症，例如出血、声音嘶哑或皮肤灼伤。

1.2.4 观察指标 在消融术后1、3、6个月以及12个月对患者进行随访，在常规超声检查中，仔细评估病变的最大直径和体积，消融区的再生长以及新近出现的复发性病变，并测量了所有患者的甲状腺球蛋白水平。

1.3 统计学分析

运用SPSS 22.0进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，采用重复测量方差分析比较淋巴结的直径、体积以及甲状腺球蛋白水平的变化，使用SNK方法两两比较，消融术后与术前相关数据使用配对t检验分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术治疗结果

84例患者，共计103个淋巴结成功完成消融治疗，所有患者对消融治疗的耐受性都比较好，有53例患者自觉治疗后颈部轻微疼痛，在数十分钟内缓解，有26例患者在消融部位出现局部皮肤肿胀，在未治疗的情况下在1周内消退。1名患者在消融之后声音发生变化，但是，患者自发地在3个月内康复。所有患者均没有观察到局部感染、颈部血肿、皮肤烧伤或气管、迷走神经和食道损坏等相关并发症发生。

2.2 肿瘤体积与直径的比较

经消融治疗后，由于气体形成，肿瘤内部回声立即变得高回声。治疗后几分钟，肿瘤呈低回声区，所有消融区的彩色多普勒均无血管信号，注射造影剂后，所有消融区均显示无增强。增强超声上显示的消融部位的平均最大直径(11.1±6.2vs. 10.5±5.7 mm)和体积(311.9±224.5vs. 285.9±245.7 mm3)与治疗前相比出现增大，但经配对t检验分析，差异无统计学意义(P>0.05)(图1)。

图1 微波消融前后淋巴结比较Figure 1 Comparison of lymph nodes before and after microwave ablationNote：A.Ultrasound image of lymph nodes before ablation treatment；B.After successful puncture，microwave ablation of lymph nodes；C.After microwave ablation，the lymph nodes were evaluated by radiography，and the ablation area showed a clear“hole”effect.

在随后的随访中，淋巴结体积逐渐减小。在消融后1、3、6、12个月时，平均最大直径和平均体积均低于消融前(P<0.05)(表1)。1个月、3个月、6个月和最后一次随访时，消融区的平均体积减少率分别为(33.0±61.6)%、(76.7±23.7)%、(97.2±2.9)%和(98.2±3.9)%(图2)。在末次随访时，有24.2%(25/103)的肿瘤仍为瘢痕样小病灶，75.8%(78/103)的肿瘤完全消失。在本研究中，治疗后既未检测到已治疗肿瘤的进展，也未检测到新增可疑的淋巴结转移。

图2 消融后每次随访的平均体积减少率Figure 2 Average volume reduction rate per follow-up after microwave ablation

表1 微波消融术后体积、最大直径、甲状腺球蛋白的变化

2.3 甲状腺球蛋白的比较

84例患者中，有12例患者的甲状腺球蛋白术前呈阴性(<0.2 ng/mL)，其余72例患者为阳性，在术后随访时，甲状腺球蛋白值不断减小，与术前相比具有统计学差异(P<0.05)。这些阳性患者中，在1个月的随访中，有4名患者转为阴性，在6个月时共有25例转为阴性，在全部随访时间结束时共有43例患者转为阴性。甲状腺球蛋白水平观察结果对比见表1。

3 讨论

转移性淋巴结癌的治疗是甲状腺乳头状癌患者的主要挑战之一，当检测到颈部转移性淋巴癌时，治疗首先选择手术，然后进行放射性131I治疗。由于严重的纤维化和术后解剖结构的变化，手术难度明显增加，手术并发症发生的概率也较首次手术大大提高[8]。因此，找到比手术更少侵入性的替代方法是非常有帮助和重要的。

现在有几种不同的微创治疗技术，如乙醇注射、冷冻消融、射频、激光和微波消融[9]。乙醇注射曾经被用作治疗颈部淋巴结转移癌的微创并且廉价的方法，在数项研究中已证明可诱导肿瘤体积减少和甲状腺球蛋白水平下降[10]，但是，乙醇注射很难产生符合预期的坏死区域，因此可能需要重复注射才能完全消融。与乙醇注射技术相比，包括射频、激光和微波消融在内的热消融可诱发一定的坏死区域，在肿瘤消融方面更为有利，与其他相比MWA具有治疗时间短、消融范围大、肿瘤杀伤彻底等优点，特别是对与肿瘤消融成功率有关的热沉效应的敏感性较低[11]。

近年来，MWA也已经被用于复发性甲状腺癌的局部肿瘤控制。2015年，Yue等[12]首先报道了MWA治疗的17例甲状腺乳头状癌复发患者，取得了良好的效果。在18个月的随访中，治疗部位没有复发，并且肿瘤的平均体积减少率为(91±14)%，9位患者的甲状腺球蛋白值从(5.3±4.1)ng/mL显著降低至(1.3±1.0)ng/mL。并且，最后一次随访时，肿瘤的平均体积减少率和消失率分别为98.9%和75.8%。

在本研究中，MWA被证明对甲状腺乳头状癌术后颈部淋巴结转移的治疗是安全有效的，84例患者均成功完成了手术，无重大并发症。在消融之前，我们在淋巴结周围注入了大量液体，以保护局部血管、神经和其他重要器官，此外，我们的研究中没有出现术后严重粘连的患者，这可能是没有出现严重并发症的另一个重要原因。

然而本研究还存在以下局限性，首先，本研究患者数量较少，大多数肿瘤相对较小；其次，患者停用抗凝、抗血小板治疗长达2周，在这段时间内增加了整个手术过程中血栓形成的风险；最后，患者的随访时间很短，长期的随访结果尚不确定并且该方法治疗的疗效应与其他治疗方法进一步比较。

综上所述，超声引导下经皮MWA可能成为某些不适合或拒绝进行手术治疗的甲状腺乳头状癌术后淋巴结转移患者的替代疗法，这种手术安全有效，并发症发生率低。