《临床实践指南：改善甲状腺术后发声效果》编译

王燕 韩继波 雷薇薇 编译 屈季宁 张志坚 审校

1 武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科(武汉 430060)

美国耳鼻咽喉头颈外科学会公布了一项新的临床实践指南——“改善甲状腺术后发声效果”，这是第一个关于甲状腺手术后改善嗓音的国家循证指南，由多学科小组制定，包括患者、耳鼻咽喉头颈外科医师、普外科医师、内分泌医师、内科医师，家庭医学、麻醉学、言语病理学和护理学的代表。研究表明，甲状腺手术后80%的患者可能会出现暂时性的嗓音问题。该指南的建议旨在提醒大家认识到甲状腺手术对患者嗓音潜在影响的重要性，指南将有助于教育医师和患者意识到甲状腺手术后嗓音可能受到的影响，手术中可采取的措施以保护嗓音，并给甲状腺术后嗓音发生改变的患者提供康复方案。

1 概述

甲状腺手术量在过去三十年已经翻了三倍。甲状腺手术目标仍然是完全切除异常甲状腺组织以及受侵淋巴结，保护甲状旁腺功能，维持或者改善发声质量及吞咽功能。甲状腺手术后导致的生活质量下降的原因是多方面的，可能与术后长期服药、甲状腺抑制、放射性同位素治疗、暂时或永久性的甲状旁腺功能减退、暂时或永久性的发声障碍及吞咽障碍有关。大约有80%甲状腺术后患者存在至少是短暂性的发声障碍，但针对这一问题的预防、评估及治疗并没有得到很好的关注。大约1/10患者术后有暂时性的喉返神经损伤，1/25患者有永久性的发声障碍，因而当甲状腺术后出现声嘶时，应十分警惕喉返神经损伤的可能。甲状腺手术最容易损伤的是喉返神经，因其解剖位置与甲状腺毗邻；在甲状腺手术过程中，因为喉上神经不必直接解剖暴露，损伤几率相对较小，一旦损伤后会导致患者发高音困难，并且降低其声线投射(即声音清晰的辨识度)。另外，有研究发现有小部分甲状腺手术患者，术中颈部带状肌的损伤也会导致术后发音改变，非手术原因导致的术后发音改变可能有喉的激惹、水肿或者气管插管导致的损伤。

甲状腺全切使喉返神经和喉上神经损伤的风险加倍。随着越来越多的甲状腺手术的开展以及手术切除范围的不断扩大，越来越多不同训练层次及临床经验外科医师参与甲状腺手术，该指南针对所有参与诊断与治疗甲状腺疾病患者的医师。

尽管甲状腺手术患者年龄选择上没有限制，但本指南建议仅限于18岁以上的成年人。

2 目的

本指南旨在提高成年患者甲状腺术后嗓音质量。对所有涉及到甲状腺手术的医务人员均有指导意义，这其中包含：耳鼻咽喉头颈外科医师、普外科医师、内分泌科医师、内科医师、言语病理学医师、家庭医师以及麻醉医师和护士，指南在术前、术中、术后均对医患沟通具有指导意义。虽然本指南并不包含18岁以下患者，但专家组成员认为本指南很多意见在临床上对此类人群也具有指导意义。尽管本指南是针对甲状腺切除术制定的，但部分建议也适用于甲状旁腺手术。

指南将建议分为喉镜检查、嗓音评估、神经保护以及干预措施四方面，专家组一致同意为了提高术后嗓音质量，应做到以下几点：①术前应常规行喉镜检查评估，常规嗓音分析评估，适当给予患者宣教，建立对术后嗓音质量合理预期。②手术团队对患者疾病及手术方式进行必要的术前讨论，包括减少插管损伤及避免神经麻痹毒性药物使用在内的麻醉准备；手术团队具有相应的能够最大限度减少术中神经损伤的手术技术；应用一些保护神经的辅助药物；制定术中神经监护介入的准则。③术后常规喉镜检查及嗓音分析评估；对患者术后嗓音恢复设定合理预期值，患者明确门诊随访时间及医师；与患者沟通术后嗓音恢复的措施。

本指南核心内容主要阐述专家组认为能够对改善术后嗓音质量有重要作用的潜在因素和处理措施，做到尽量简洁易懂，利于临床实践操作。指南中推荐意见仅供医师参考后，在诊疗过程中结合每个患者具体情况进行综合处理。

3 神经损伤和发声障碍

早期神经损伤的识别，无论是暂时性的还是永久性的，都为及早干预提供机会，了解其发病率和患病率可以引起对该问题的足够重视。

声带运动障碍产生的症状各不相同，可能从微弱或没有症状到急性气道窘迫。在最近一项对98例单侧声带固定患者的研究中，20%的受试者嗓音被判定为正常，另有8%的受试者的嗓音被判定为接近正常，因此，近三分之一的单侧声带固定患者，完全或短期恢复后无任何症状。而双侧声带固定通常导致严重和即刻发生的呼吸困难，可能需要气管切开术；如果未及时发现和治疗，严重的可导致缺氧性脑损伤甚至死亡。甲状腺手术后嗓音发生变化的原因和机制很多，甚至包括一些非神经损伤和声带运动正常的嗓音改变。在几项对甲状腺术后声带运动正常的病例进行的大样本研究中，30%～87%的病例有主观的嗓音改变症状；嗓音改变并不局限于甲状腺切除手术，在任何涉及全身麻醉气管插管和喉部操作的手术后，常常可以观察到嗓音的变化。甲状腺切除术后及时的喉镜和嗓音客观检查有助于明确嗓音改变的原因和制定最佳处理方法。

4 指南推荐意见循证医学分级

本指南旨在为患者提供最佳预后的治疗方案，减少并发症，减少各层级医院治疗的差异。指南建议均基于明确的循证医学证据，基于循证医学证据的指导意见均有证据等级，同时列举了遵循指导意见进行临床操作后预期的获益与不良影响。表1和表2列出了基于循证医学证据等级的定义，由于指南的大部分内容涉及与检查诊断有关的证据，表2采用了牛津循证医学中心对证据等级划分的定义。

表1 对指南中条款推荐程度的循证医学定义

表2 循证医学证据等级分级

指南并非旨在完全取代专业临床经验，而是在一些临床工作实际中，可以作为对临床医师具体工作的一种规范。在临床实践中，“强烈推荐”的指导意见对医师临床行为的约束性大于“推荐”指导意见，“可选择”给临床实践工作提供最大自由选择机会。当然临床医师应该始终以他们认为最符合患者利益和需求的方式决定临床工作，而不单纯盲目照搬指南建议，必须在医师的技术和知识能力范围内进行规范化操作。任何临床指南均代表由经验丰富的临床医师和医学统计学家组成的团队对特定主题的科学问题基于循证医学证据做出的最佳判断。

5 指南的关键临床决策建议

表3是对指南中临床决策建议的概述。在制定决策中，患者偏好所起的作用需要进一步说明。在部分建议中，对效益已作出了基于证据的论证，尽管患者的偏好在某些治疗过程中无相关性(如：术中决策制定)，临床医师仍应为患者提供清晰而有利于理解的关于效益的解释，以便患者更好地理解及共同参与决策制定。如果证据等级低或受益结果不明确时，由临床医师和已知情的患者共同协作参与决策的制定是极其必要的。与患者偏好相关的因素包括(但不仅限于)绝对受益(接受治疗的群体)，不良反应(受到伤害的群体)，药物和疗程所需的花费，以及治疗的频率和持续时间。

表3 临床决策建议小结

5.1临床决策建议1.基线嗓音评估 一旦确定患者需要实施甲状腺手术，手术医师则应对患者的嗓音进行评估并记录(表4)。推荐，基于观察性研究，利大于弊。

表4 术前嗓音评估表

临床决策建议要点：

•总体证据质量：C级；

•效益：建立一个嗓音基线，改善检测出的现存的嗓音损害，建立嗓音预后的预期值，实施患者宣教，促进决策的医患共享，确定术前喉部评估和进一步嗓音评估的优先顺序；

•风险，伤害，成本：焦虑，评估工具的花费，医患的时间成本；

•效益风险评估：利大于弊；

•价值判断：目前，指南制定小组在术前对嗓音感知觉的评估是不足的。

•有意含糊：因为指南制定小组内部并未达成共识，且无数据支撑说明选择某个时间点评估优于另一个时间点，所以并未明确临近手术日的评估是必须的。指南指定小组一致认为，嗓音的任何变化都需要进行新的评估；

•患者偏好的作用：评估方法的选择；

•排除：无；

•策略级别：推荐。

5.2临床决策建议2A 术前对嗓音受损的患者进行喉功能评估 如果患者的嗓音已受损(通过临床决策建议1推荐的评估)，外科医师应该检查声带的活动性，或者推荐患者找可以观察声带运动的医师做检查，并已作出决定进行甲状腺手术。推荐，基于观察性研究，利大于弊。

临床决策建议要点：

•总体证据质量：C级

•受益：评估声带的活动性，诊断为侵袭性甲状腺癌的可能性，影响手术决定、手术范围、术中技术，术前患者咨询，鉴别声带麻痹/不全麻痹是否为医源性或由病变本身引起。

•风险，损害，成本：误诊(假阳性╱假阴性)，检查的成本，患者的不适感，资源，接触，焦虑；

•利弊评估：利大于弊；

•价值判断：无；

•患者偏好的作用：有限；

•排除：无；

•策略级别：推荐。

临床决策建议2B 术前对嗓音未受损的患者进行喉功能评估。如果患者的嗓音正常，并且患者有以下情况：(a)疑似甲状腺癌患者，或(b)既往有颈部手术史(颈动脉内膜切除术，颈椎前路手术、颈段食管切除术、甲状腺或甲状旁腺手术)，可能增加喉神经损伤的风险，或(c)以上两者都有，一旦决定要进行甲状腺手术，外科医师应该检查声带的活动性，或者推荐患者找可以观察声带运动的医师检查。推荐，基于观察性研究，利大于弊。

临床决策建议要点：

•总体证据质量：C级；

•受益：评估声带的活动性，诊断为侵袭性甲状腺癌的可能性，影响手术决定、手术范围、术中技术，术前患者咨询，鉴别声带麻痹/不全麻痹是否为医源性或由病变本身引起；

•风险，损害，成本：误诊(假阳性╱假阴性)，检查的成本，患者的不适，资源，接触，焦虑；

•利弊评估：利大于弊；

•价值判断：尽管术前声带不全麻痹的发生率较低，但如果术前不知道这一点将会导致发病率或死亡率增加。因此，指南制定小组宁愿接受大量正常的结果而只是偶尔有异常发现；

•蓄意模糊：与手术相关的评估时间并未阐释，是为了允许临床医师能灵活地做出决策，尽管指南制定小组认为评估应该尽可能临近手术。应用“怀疑”这个词是由于通过体检和影像学检查难以发现病变向甲状腺外扩展；

•患者偏好的作用：有限；

•排除：无；

•策略级别：推荐。

术前诊断为恶性肿瘤的患者，术前有些因素提示可能有甲状腺包膜外侵犯，包括病史、体格检查、影像学表现(表5)。

表5 术前诊断为恶性肿瘤的患者提示可能有甲状腺包膜外侵犯的因素

5.3临床决策建议3 嗓音预后的患者教育：一旦决定要做甲状腺手术，临床医师应该教育患者甲状腺手术对声音有潜在影响。推荐，利大于弊。

临床决策建议要点：

•总体证据质量：B级，对患者术前教育的价值的随机对照试验；C级，甲状腺手术后嗓音损伤发生率的研究；

•益处：促进共同决策，建立合理的期望值，帮助患者认识到术后嗓音改变；

•风险、伤害、成本：焦虑；

•利弊评估：利大于弊；

•价值判断：总结对这种情况的患者教育的证据；

•蓄意模糊：无；

•患者的偏好作用：患者可以拒绝信息；

•排除：无；

•策略级别：推荐。

甲状腺手术主要的风险包括术后嗓音改变，表6概述了甲状腺手术后嗓音改变的患者教育的关键讨论点。

表6 外科医师/患者教育者讨论要点

5.4临床决策建议4 与麻醉师的沟通对术前已行喉镜检查的患者，手术医师在术前应告知麻醉医师患者的喉功能评估结果。建议，基于观察性研究，有利大于弊的优势。

临床决策建议要点：

•总体证据质量：C级；

•益处：让麻醉师选择合适的气管导管，允许麻醉师优化气道管理，确定插管的潜在问题，计划术后护理和监测，可预防麻醉相关的嗓音障碍；

•风险、伤害、成本：无；

•利弊评估：利大于弊；

•价值判断：指导方针的制定小组认为，尽管建议遵循了最佳实践，但仍有人认为该实践不是普遍执行的；

•蓄意模糊：讨论的时机并不是特定的，但应该在患者进入手术之前进行讨论；

•患者的偏好作用：无；

•排除：无；

•策略级别：推荐。

外科医师与麻醉医师沟通的具体信息包括以下几点：①声带运动异常：左、右侧和损伤的程度；②喉入口的插管难易度，因为这一点与便于插管相关；③喉解剖的改变：肿瘤导致的旋转、压迫及侵犯；④下咽压迫，如甲状腺肿块；⑤术中是否使用神经监测。

5.5临床决策建议5 术中确认喉返神经，手术医师术中应查找喉返神经，利大于弊。强烈建议，利大于弊。

临床决策建议要点：

•总体证据质量：B级，RCT和回顾性队列研究；

•益处：优化嗓音预后，保护喉返神经，保护喉功能，减少喉返神经损伤几率；

•风险、伤害、成本：疏忽大意的喉返神经损伤，手术时间延长，将其他结构误认为是喉返神经；

•利弊评估：利大于弊；

•价值判断：无；

•蓄意模糊：无；

•排除：限于甲状腺峡部的手术；

•策略级别：强烈推荐。

5.6临床决策建议6 喉上神经的保护，手术医师在术中应采取措施保护喉上神经外支。推荐，利大于弊。

临床决策建议要点：

•总体证据质量：C级；

•益处：保护声线投射和高频率；

•风险、伤害、成本：可能遗留甲状腺上极组织；

•利弊评估：利大于弊；

•价值判断：无；

•蓄意模糊：保护神经的步骤在陈述中有意地没有详细说明，是为了强调重要的问题是保护神经，在术中神经可能会也可能不会被识别，因此关注神经是很重要的；

•患者偏好：无；

•排除：无；

•策略级别：推荐。

5.7临床决策建议7 术中EMG监测，手术医师或操作者在术中可能监测喉肌电图。选择，基于RCT及观察性研究，利大于弊。

临床决策建议要点：

•总体证据质量：C级；

•益处：获得喉返神经的状态(特别是当神经损伤的时候)更多的信息，有力地提高鉴别神经的准确性，有效地避免暂时性/一过性神经损伤；

•风险、伤害、成本：气管内插管和探针的花费；固定设备成本；关键个人教育包括麻醉、护理、手术即技术；误解(假阳性/假阴性)；在鉴别神经时可能灌输一种安全感的错觉；

•利弊评估：均衡；

•价值判断：无；

•蓄意模糊：无；

•患者偏好：无；

•排除：无；

•策略级别：选择。

术中神经监测技术可能有以下益处：①神经鉴别/神经映射；②一旦神经被识别，有助于分离神经，且有助于阐明神经损伤的部位和损伤机制；③损伤鉴别/术后神经功能预测。

5.8临床决策建议8 术中糖皮质激素的应用，不推荐，关于甲状腺手术患者单次静脉应用糖皮质激素的影响。基于观察性研究，权衡利弊有限，不推荐。

临床决策建议要点：

•总体证据质量：D级。关于方法学及临床重要性的临床研究；

•益处：获取更多关于喉返神经的状态(特别是当神经损伤的时候)的信息，有力地提高神经鉴别的准确性，有效地避免暂时性或一过性神经损伤；

•风险、伤害、成本：短期改变嗓音疗效不确定或缩短声带麻痹持续时间的疗效不确定；

•利弊评估：权衡利弊；

•价值判断：无；

•蓄意模糊：无；

•患者偏好：无；

•排除：无；

•策略级别：不推荐。

5.9临床决策建议9 术后嗓音评估，手术医师应记录甲状腺术后2周至2个月内是否有嗓音改变。推荐，基于系统综述、临床实践指南及前瞻性观察研究，利大于弊。

临床决策建议要点：

•总体证据质量：C级，关于甲状腺术后的嗓音改变的发生率、持续时间及未报道的嗓音改变的队列研究；

•益处：重大嗓音损伤的识别以及早期的咨询和/或嗓音康复机构进行康复；避免患者焦虑；

•风险、伤害、成本：评估工具或检查的花费；

•利弊评估：利大于弊；

•价值判断：指导方针的制定小组认为，在特定的时间窗内，术后语音评估不是普遍执行的；

•蓄意模糊：记录时间声明是在2周到2个月之间，因为没有证据表明最佳时间，但是指南制定小组建议评估应该足够晚到克服短暂的术后变化，但要及早足以进行有效干预；

•患者偏好：在记录结果中没有作用，但在选择和结果的评估程度上有明显的作用；

•排除：无；

•策略级别：推荐。

5.10临床决策建议10 术后喉的检查，甲状腺术后嗓音有改变的患者，临床医师应该检查声带活动度或推荐患者检查声带活动度(如声明9所述)(表7)。推荐，利大于弊。

表7 甲状腺切除术相关声嘶的原因

临床决策建议要点：

•总体证据质量：C级，QOL数据，早期干预数据，诊断策略；

•益处：发现神经损伤，根据需要获取有关预后、康复机构；

•风险、伤害、成本：误诊(假阳性/假阴性)、检查的花费、患者的不适感、获取、焦虑、通过限制本建议用于有嗓音改变的患者，一些神经损伤可能会漏掉；

•利弊评估：利大于弊；

•价值判断：无；

•蓄意模糊：检查时间没有特定的，但应该在发现嗓音改变后立即进行，如声明9所示；

•患者偏好：中度，基于术后患者对声音的自我感知，根据喉的检查类型，根据医师决定和患者同意；

•排除：无；

•策略级别：推荐。

5.11临床决策建议11 耳鼻喉科医师会诊，临床医师如果发现患者在甲状腺术后声带运动异常，应推荐患者找耳鼻喉科医师会诊。基于观察研究，利大于弊，推荐。

临床决策建议要点：

•总体证据质量：C级。之前和之后的研究表明术后干预嗓音改善；

•益处：意识到早期外科手术的机会，确认喉功能的结果，制定合适的治疗计划、促进共同决策、促进与语言病理学家收转患者；

•风险、伤害、成本：花费、时间、获取；

•利弊评估：利大于弊；

•价值判断：无；

•蓄意模糊：无；

•患者偏好：无；

•排除：无；

•策略级别：推荐。

5.12临床决策建议12 嗓音康复，对于甲状腺术后声带运动异常或嗓音异常的患者，临床医师应该建议患者进行嗓音康复(表8、9)。建议，基于系统综述和观察研究，利大于弊。

表8 对于甲状腺切除术后嗓音改变患者的讨论要点

临床决策建议要点：

•总体证据质量：B级，关于总体医疗咨询获益的系统综述；C级，关于嗓音康复的干预效果的观察研究；

•益处：促进知情决策，减少焦虑，提高选择康复的意识；

表9 单侧声带麻痹的康复方法选择(治疗和手术通常用于改善声音和/或吞咽)

•风险、伤害、成本：咨询费为零，实行嗓音治疗的花费可能明显，取决于患者的保险状况；

•利弊评估：利益占优势；

•价值判断：临床研究的益处从追求这些选择中推断出为患者提供咨询，并提高认识；

•蓄意模糊：无；

•患者偏好：大量关于提供咨询的方法和范围；

•排除：无；

•策略级别：推荐。

6 实施注意事项

作为临床医师的补充，提供了指导方针流程准则(图1)，这个流程能帮助大家更快速地理解指导方针的实施建议。

[摘译自：Chandrasekhar SS, Randolph GW, Seidman MD, et al.Clinical practice guideline: improving voice outcomes after thyroid surgery[J].Otolaryngol Head Neck Surg.2013，148(6 Suppl):S1-37.]