经环甲膜穿刺声带注射类固醇激素治疗任克水肿短期疗效观察

马进 刘毅

声带任克水肿(Reinke’s edema)是发生于声带任克间隙上皮下的良性慢性水肿病变，为临床比较常见的嗓音障碍性疾病之一，表现为单侧或双侧声带鱼腹样肿胀，表面光滑，肿胀可位于声带局部或全长[1]。该病发病原因不明确，目前认为主要与吸烟[2]、激素水平[3]、咽喉返流[4]、嗓音滥用[5]有关，声带任克水肿主要影响患者的发声质量及生活满意度，病情比较严重时还可造成患者呼吸困难[6]。目前对于任克水肿的治疗主要包括手术治疗及药物治疗，以手术治疗为主，手术治疗需全身麻醉，费用高，设备及技术要求高；药物治疗主要为口服或全身应用类固醇激素，局部药物浓度低，易导致全身并发症。近年来采用局部麻醉纤维电子喉镜辅助下声带注射糖皮质激素治疗声带任克水肿，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 研究对象为2016年1月至2018年12月经昆明市第一人民医院耳鼻喉科确诊的55例声带任克水肿患者，男43例，女12例，年龄37～69岁，平均48.7±8.6岁；病程6～18个月，平均11.6±3.2个月，双侧51例，单侧4例，均累及声带全长。患者主要症状均为嗓音嘶哑，发声困难易疲劳，音调降低；纤维电子喉镜观察声带呈鱼腹状弥漫性水肿，表面光滑，发音时双侧声带重叠，吸气时双侧声带接触(图1a)。依据Yonekawa分类方法[7]，根据电子喉镜检查吸气相时声带病变范围界定其病变程度，将声带任克水肿的病变程度分为3度，Ⅰ度：吸气相两侧声带前1/3接触以及单侧声带任克水肿；Ⅱ度：吸气相两侧声带前2/3接触；Ⅲ度：吸气相两侧声带接触超过前2/3。55例患者中Ⅰ度18例，Ⅱ度25例，Ⅲ度12例。

排除喉部结核、真菌、梅毒及肿瘤等疾病，排除支气管哮喘、阻塞性呼吸困难患者及生理、心理不耐受患者。

1.2治疗方法 治疗在局部麻醉下进行，患者仰卧位，含服达克罗宁胶浆0.1 g/10 ml(扬子江药业集团)，以2%利多卡因注射液(上海佳禾制药有限公司)于颈部环甲膜表面皮肤浸润麻醉，呋麻滴鼻液(上海运佳黄埔制药有限公司)收缩鼻甲，经鼻腔插入纤维电子喉镜，显露声门及声门下区，行环甲膜穿刺，纤维电子喉镜直视下于双侧声带任克间隙注射曲安奈德注射液40 mg(昆明积大制药有限公司)，每侧声带取前、中、后三点注射，注射应尽量分散均匀而不能过度集中于一点，注射位置确保位于任克间隙，每周注射一次，3次为1疗程；第2或3次注射时，若发现声带水肿明显减轻可适当减少激素的注射剂量，若声带过度水肿则多考虑组织液渗出及第一次注射液未完全吸收，后两次注射前可尝试穿刺抽吸后再次注射新的药液，以避免声带肿胀引起呼吸困难。注射后避免过度用嗓及高调发音，禁食辛辣刺激性食物及吸烟饮酒，无需使用抗生素。

1.3疗效评估方法 注射一个疗程后随访观察3个月，疗效判定标准：治愈：嗓音嘶哑、憋气及咽部异物感消失，复查纤维电子喉镜见声带水肿完全消失，声带边缘整齐光滑无充血水肿，双侧声带发音时无重叠；好转：嗓音嘶哑、憋气及咽部异物感明显减轻，复查纤维电子喉镜见声带任克水肿消失50%以上，声带前段发音时闭合正常；无效：嗓音嘶哑、憋气及咽部异物感无缓解，复查纤维电子喉镜见声带任克水肿无变化。

2 结果

治疗后3个月55例患者中治愈48例(87.27%，48/55)，好转7例(12.73%，7/55)，总有效率100.0%。术后部分患者有轻度不适反应，其中疼痛3例，鼻咽粘膜擦伤轻微出血4例，未做特殊处理，无一例出现严重并发症及全身不良反应。术后1月复查纤维电子喉镜，全部患者水肿消失或减轻(图1b)，治疗后1～2个月嗓音恢复正常或明显改善。

3 讨论

声带任克水肿可能是多种原因导致的任克间隙细胞内血管内皮生长因子(VEGF)增多、细胞基底膜及固有层内蛋白数量减少、毛细血管通透性增强、血管脆性增高而引起水肿。目前认为手术是声带任克水肿的主要治疗方法，任克水肿的手术方法主要有声带粘膜剥离术、CO2激光手术、“Hirano手术”、声带压榨术等[8]；手术已从完整切除向微创转变，以避免对声带被覆层的过度切除及对前联合的损伤[9]。由于任克间隙的成分主要是蛋白基质，它能提高黏膜柔韧性，是维持高质量发声的组织结构，而且蛋白基质不能再生，而手术可能对此蛋白基质造成破坏，或过度损伤粘膜及粘膜下组织，上皮修复需要花费较长时间且易形成疤痕，从而影响手术疗效。

声带任克水肿的药物治疗主要为类固醇激素及抑酸药物治疗，类固醇激素具有强大的抗炎消水肿作用并可减少术后瘢痕的形成，被广泛应用于包括任克水肿、声带息肉、声带小结、声带粘连等多种声带良性疾病的治疗。类固醇激素的给药方式多样，包括口服、雾化吸入及局部注射等；病变部位局部注射相对于手术治疗痛苦低，费用少，无需全身麻醉，对设备及技术要求低，可反复多次重复治疗，疗效确切安全，且长效类固醇激素，如：曲安奈德注射液等，较短效的类固醇激素更有优势，可以应用于声带任克水肿、广基声带息肉及慢性喉炎的治疗，对于手术造成的声带疤痕及肉芽肿也有治疗效果[10]。本研究采用纤维电子喉镜辅助下经环甲膜穿刺声带注射曲安奈德的方法治疗声带任克水肿，结果显示近期疗效好，术后3个月痊愈率达87.27%，且无明显不良反应；该方法操作简单，视野清楚，不破坏声带的解剖及生理特性，有利于恢复声带的正常功能。

关于声带注射方法，国内外文献报道，大多为全麻支撑喉镜下操作或纤维喉镜监视下经口入路，需特殊的或改装过的注射器具，操作间隔需在一月以上，每次注射量为0.2～0.8 ml[11～13]。因为声带任克水肿的病理改变为间隙内组织液缓慢聚集增多形成水肿，表现为任克间隙内充满粘稠性液体，注射药物进入间隙内可能被稀释，故本研究采用的曲安奈德注射剂量为40 mg/ml，分多点双侧声带注射，且在局麻下操作，无需全麻及特殊注射器械，故操作间隔可以缩短至1周，使疗程缩短至1个月，疗程短、损伤小。从文中结果看，局麻下经纤维电子喉镜辅助环甲膜穿刺声带注射类固醇激素治疗声带任克水肿近期效果好，对设备及技术要求不高，简便易行，值得推广应用。