门诊主诉“眩晕或头晕”患者病因分层分析△

曹鹏禹 刘红巾 徐先荣 金占国 张莹 翟颖超

既往眩晕为头晕定义下的一个分类，2009年巴拉尼协会前庭疾病分类委员发表的前庭症状分类文献中，将眩晕和头晕分开，成为并列的两种前庭症状[1]。眩晕是空间定位障碍产生的运动错觉，是患者主观空间定向错误，是机体对空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍，是一种运动幻觉；头晕是指非幻觉性的空间位置感受障碍。眩晕或头晕是临床常见的主诉之一，其涉及多个学科，症状主观性较强，且发病机制多样，增加了临床诊治的难度。不同学科报道的眩晕或头晕病因差别较大，即使为同一学科，其原因报道也有较大差异[2]。国内近年来虽对眩晕或头晕疾病的诊疗水平逐步提高，但仍时有误诊。因此，本研究通过回顾性分析空军特色医学中心眩晕门诊主诉为“眩晕或头晕”患者的临床资料，对相关数据进行统计分析，初步探讨此类门诊患者的病因分布特点，以期为眩晕或头晕的诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 收集2018年7月至2019年12月在空军特色医学中心眩晕门诊首诊诊治的以眩晕或头晕为主诉的1 831例患者的临床资料，1 831例患者年龄14～94岁；男661例(36.10%)，女1 170例(63.90%)，男女比例为1∶1.77(表1)。

1.2研究方法

1.2.1病因诊断依据及计数方法 依据当前公认的相关诊断标准、指南、专家共识进行诊断，对于无法确定病因的眩晕疾病则归为不明原因。如果患者有2种及以上导致头晕/眩晕的疾病，则按本次就诊第一诊断计入，并去除复诊患者，若诊疗过程中修正诊断，则按修正诊断计入。

1.2.2主要疾病诊断标准 良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)：参照2017年巴拉尼学会前庭疾病分类委员会的诊断标准共识文件[3]。

前庭性偏头痛(vestibular migraine，VM)：参照2012年由国际头痛协会偏头痛分类学组和巴拉尼协会学会前庭疾病分类学组共同制定的前庭性偏头痛诊断标准[4]。纳入患者包括符合“肯定性前庭性偏头痛”、“很可能的前庭性偏头痛”。

梅尼埃病(Meniere disease，MD)：按2015年美国耳鼻咽喉头颈外科学会制定的梅尼埃病诊断标准[5]。入组患者包括确切梅尼埃病及随访结束前其临床特征符合可疑梅尼埃病诊断标准的患者。

持续性姿势知觉性头晕(persistent postural-perception dizziness，PPPD)：参照2017年巴拉尼协会前庭疾病分类委员会持续性姿势知觉性头晕诊断标准共识文件[6]。

前庭阵发症(vestibular paroxysmia,VP)：参照2016年巴拉尼协会的诊断标准[7]。

前庭神经炎(vestibular neuritis, VN)：参照王朝霞等[8]的诊断和排除标准。

突发性聋(sudden deafness with vertigo，SD)：参照2015年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定的标准[9]。

颈源性眩晕(cervical vertigo, CV)：参照刘培太等[10]的诊断和排除标准。

良性复发性眩晕(benign recurrent vertigo, BRV)：参照王雪等[11]的诊断和排除标准。

脑血管病导致的眩晕或头晕:参照薛慧等[12]诊断标准。

双侧前庭病(bilateral vestibulopathy,BVP)：参考巴拉尼协会双侧前庭病诊断标准[13]。

1.3统计学方法 对1 831例眩晕或头晕患者的病因诊断按人数由多到少进行排序，采用 SPSS21.0软件进行统计学分析，采用χ2检验比较排名前5位疾病不同性别病因分层构成比的差异，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.11 831例患者病因分布 1 831例以头晕或眩晕为主诉的患者病因分布见表1，可见，排列前5位的依次为BPPV、VM、MD、PPPD及脑血管病致头晕，其中最常见的病因是BPPV和VM；“其他病因”包括：慢性中耳炎6例、晕动病6例、惊恐障碍5例、登陆不良综合征4例、晕厥前状态3例、视觉性眩晕3例、变压性眩晕3例、慢性前庭综合征2例、发作性眩晕2例、室性早搏1例、贫血1例。有169例(9.23%)患者原因不明。

表1 不同病因在1 831例患者中的性别分布、平均年龄及例数构成比

2.21 831例患者不同年龄段性别及病因分布 不同年龄段眩晕或头晕患者的性别分布见表2，男性患者发病年龄高峰段为18～44岁，女性患者发病年龄高峰段为45～59岁。各年龄段病因分布见表3，可见，随年龄的增长，脑血管疾病导致的头晕患者逐渐增多，上升为第3大病因。按性别进行病因分层分析，在排名前5的疾病中，VM以女性多见，脑血管病所致头晕以男性多见，且差异有统计学意义(P<0.05)(表4)，其余三种疾病无性别差异(P>0.05)。

表2 不同年龄段眩晕或头晕患者不同性别例数分布(例)

表3 不同年龄段眩晕或头晕患者不同病因例数分布(例，%)

3 讨论

本研究显示本组眩晕门诊以眩晕或头晕为主诉就诊的患者排列前5位的病因分别是BPPV(39.32%)、VM(22.94%)、MD(7.21%)、PPPD(6.94%)及脑血管病所致头晕(3.44%)，与近年来的研究不尽相同[2，12，14，15]。原因可能为各医院不同学科侧重不同，有的医院有专门的眩晕门诊，而有的医院眩晕或头晕患者则就诊于神经内科和/或耳鼻喉科；空军特色医学中心有独立的眩晕门诊，除急性眩晕患者就诊于急诊科外，大多数眩晕或头晕患者均就诊于眩晕门诊。

BPPV是最常见的眩晕或头晕病因，俗称为“耳石症”，总人群累积发病率达10%，其病程有自行缓解和复发的特征，通常需数天至数周缓解，且有约50%的患者复发[16]，治疗以手法或机器复位为主。本组病例中VM占比高达22.94%，比国内近年报告的要高[12，15]，且VM比其他前庭疾病更为普遍，发病率高于其他类型眩晕，如：MD、VN和BPPV[17]，VM临床表现多样，除了偏头痛症状外，还有自发性眩晕、位置性眩晕、视觉诱发的眩晕、头部运动诱发的眩晕和平衡障碍等前庭症状。患者就诊时可能有症状表述不清或遗漏，故应反复仔细询问患者病史，以免误诊。

国外有研究报告PPPD占头晕患者的比例较高，约为所有头晕患者的15%～20%[18]，但国内诊断率较低，本组共有127例，占6.94%，在所有病因中排第4位。考虑此病是近年才逐渐被大家熟悉的一种临床比较常见的慢性前庭综合症，医患知晓率较低，且缺乏临床相关的客观检查依据，缺乏经验的医生容易忽略患者的心身和前庭代偿不良问题，易归为其他慢性疾病，如：高血压、颈椎病等。PPPD是慢性头晕的一种，持续时间较长(>3个月)，临床表现为头晕或不稳或非旋转性眩晕，于直立姿势、无论何种方向及位置的主动或被动运动、暴露于移动的视觉刺激或复杂的视觉环境时加重，常伴有焦虑抑郁情绪。目前PPPD主要采用综合治疗，包括药物、生物反馈-认知行为治疗及前庭康复训练[19]。

目前关于BRV的报道较少，但其在临床上并不少见，有报道显示BRV在神经内科眩晕专病门诊中占3.20%[15]。本组病例中BRV占2.51%。BRV临床特征为反复发作性眩晕，持续时间为数分钟到数天；无神经系统和耳蜗异常；可伴偏头痛症状。眩晕发作期能检测到眼震，发作频率为每天一次至数年一次不等，女性多见。BRV是基于临床特征的排他性诊断，且与偏头痛及VM有较高的共患率，易误诊或漏诊。参照2012年VM的诊断标准[4]，BRV与VM的区别在于BRV眩晕发作时并无诊断VM所要求的至少50%伴偏头痛的特征性表现。BRV尚没有循证医学证据指导其临床防治[11]，BRV患者急性期持续时间较短，多数可自行缓解，常以止晕、止吐等对症治疗为主。患者前庭功能可能有所损伤，发作间期前庭康复锻炼可能有一定帮助。

本文结果显示，眩晕或头晕患者女性多于男性，男女比例1∶1.77，与薛慧等[12]报道的男女比例1∶1.8相近；且性别差异于45～59岁的年龄段更明显，考虑可能与该年龄段的女性内分泌功能失调有关。本组患者中VM患者女性多于男性，与其他研究报道一致[17]。脑血管病所致头晕男性多于女性，考虑与脑血管病发病率男性高于女性相关[20]，男性吸烟、喝酒者较多，与女性相比有更多的眩晕或头晕发病危险因素。从文中结果看，脑晕或头晕发病年龄高峰段为45～59岁，与国内近年研究结论大致相同[2，12，14]，且在各个年龄段BPPV均居于首位；VM、MD、PPPD、BRV、VN在29～59年龄段多见，随着年龄的增长，脑血管因素导致的头晕比例增加，所以在诊疗过程中对老年患者应该格外关注是否存在脑血管病变，详细询问病史，仔细进行神经系统检查，判断其眩晕或头晕是前庭外周性还是脑血管因素导致，或两者兼而有之。本组病例脑血管病所致头晕占3.44%，与薛慧等[12]报道的15.90%差别较大，应与资料来源及就诊科室不同有关，脑血管疾病所致头晕患者会因其基础疾病而选择到神经内科就诊。

本组眩晕或头晕患者其他病因中，有3例为变压性眩晕。变压性眩晕是急性发作的旋转性眩晕,在外界压力突然变化,中耳相对高压且双耳压力不对称时产生[21]；多见于从事特殊职业、工作环境存在明显气压变化的飞行员、潜水员等人群。本组原因不明患者比例为9.23%，与王伟等[22]报道的经急诊、神经内科首诊后到耳鼻喉科就诊的患者中原因不明的比例(9.82%)相似，均低于中华医学会神经病学分会2010年眩晕诊治专家共识报道的15%～25%的比例[23]，可能与本中心特色是航空航天医学有关，本眩晕门诊由多学科专家组成，且长期从事飞行人员疾病诊治及鉴定工作，对飞行人员制度化地进行包括眩晕在内的各类疾病的院内外、军内外多学科会诊工作，为眩晕或头晕的精确诊疗提供了坚实的基础，故利于此类患者的病因诊断。

综上所述，眩晕或头晕为临床常见病症，病因复杂多样，本组门诊主诉“眩晕或头晕”患者病因分层分析显示，最常见的病因为BPPV和VM；女性多于男性；发病高峰年龄段是45～59岁；随年龄增长脑血管疾病导致头晕的比例增加，仍有部分患者病因不明。相信随着近年各种相关疾病的诊断标准不断修订，眩晕或头晕诊断会更加精准化，诊疗效果也会更好。