后疫情时代城市分级诊疗体系：改革方向与治理策略

文/张录法

引言

让民众获得可及、方便、持续、有质量及可负担的医疗服务是世界各国医药卫生体制期待实现的共同目标。分工合理、有序就医的医疗服务体系为实现目标的至要法宝。然而，现实中“以医院为中心”（Hospitalcentrism）是许多国家及地区医疗服务体系的主要特征之一。我国医疗卫生的发展经验清晰表明了发展初级保健、形成良性互动的三级医疗网络来实现就医重心下沉的重要性。遗憾的是，改革开放后，尽管经济等领域实现了巨大成就，但是我国医疗卫生的重点也从预防为主变成了医疗为主，从强调基层的作用演变成了“以医院为中心”，从较严格的分级诊疗变成了约束较小的自由就医。为此，2009年4月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》、“十三五”规划纲要、“健康中国2030”规划纲要以及《“十三五”期间深化医药卫生体制改革规划》、《加强医疗联合体建设和发展的指导意见》等国家大政方针和政策纲要，都提出要尽快建成体系完整、分工明确、功能互补、密切协作、运行高效的医疗卫生服务体系，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序。在此指引下，各地进行了或在进行着各种改革尝试，典型做法如构建家庭医生制度、医共体、医联体、医院集团等，但遗憾的是很多改革措施尚未切实落地，当前政策所提出的分级诊疗四个方面中都存在不少的问题，基层首诊和双向转诊这两个方面最受关注。

当前我国老龄化快速推进，慢性病患病率逐年攀升，经济进入新常态，无分级诊疗令民众的健康福祉难以保证，就连整个医疗服务体系自身也昂贵和难以为继。虽然每年流感季的“医疗挤兑”、儿科就医难等矛盾都不时有所体现，但由于发生面相对窄、持续时间短，问题严重程度总体暴露有限。而本次突发的新型冠状病毒肺炎疫情防控战则充分彻底暴露了上述问题的严重性和紧迫性。习近平总书记在2020年中央深改委十二次会议中指出，“此次抗击新冠肺炎疫情是对国家治理体系和治理能力的一次大考”，“要持续加强全科医生培养、分级诊疗等制度建设”。此次疫情的爆发，也对医疗环境以及整个医疗行业都产生了深远影响，在固有问题和疫情后的新形势下分级诊疗如何发展成为当前社会所关注的一个热点和焦点问题。

分级诊疗体系的框架及核心利益相关者分析

（一）分级诊疗体系的价值基础及约束条件

（1）遵循疾病的分布规律。按照疾病的严重或疑难程度来划分，人群发病中常见病、多发病为主，因此疾病可以分级进行管理；从疾病谱来看，需要急慢分治。

（2）体现分工的价值。对应疾病的分级，可以由相应不同级别医疗机构来承担诊治工作，从而可以在保证效果的同时，极大提升医疗服务提供体系的效率。

（3）提升就医空间可达性。为了保证就医可达性，民众应在社区卫生服务机构首诊。这就要求应该有措施来激励或保障民众的首诊选择。

（4）保证就医连续性。为了保障患者能够享受到连续的服务就需要高效的双向转诊。而要保证双向转诊，就需要机构之间的紧密协同以及患者等配合。

（二）分级诊疗体系中涉及的主要利益相关者

分级诊疗体系中，涉及到众多的主体，主要包括患者、基层医疗卫生机构、二级医院、三级医院、医保部门、卫生行政部门、政府决策部门等。这些主体的利益诉求也并不一致，彼此之间存在着利益协同与利益竞争的关系，本文将基于利益相关者理论进行分析。分级诊疗体系内的主要利益相关者及其核心利益诉求如下：

（1）需求方：即患者。其核心利益诉求为诊疗效果好、医疗服务可及连续、费用可承受。

（2）供给方：包括基层医疗卫生机构以及二、三级医院。基层医疗卫生机构的核心利益诉求为提升民众认可度、逐渐提升服务水平；二、三级医院的核心利益诉求为不断提升势力，保持竞争优势。

（3）管控方：包括医保部门和卫生部门。医保部门的核心利益诉求为基金可持续，不断提升医疗保障水平；卫生部门的核心利益诉求为卫生事业发展壮大。

（4）决策方：相关决策机构。其核心利益诉求为提升社会整体福利、保障社会和谐稳定。

分级诊疗体系现存的突出问题及形成机理分析

（一）现存的突出问题

1. 基层首诊比例低

社区首诊是保证分级诊疗的最关键步骤。相关研究表明，社会民众所患疾病中80%可以在社区卫生服务机构得到有效的诊治，如果100%实现了社区首诊就意味着80%以上的患者将留在基层。如果达到《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中要求的“居民2周患病首选基层医疗卫生机构的比例≥70%”，则半数以上的患者也将留在基层，就医重心将实现下沉。

但从当前各地的调查来看，当前基层首诊比例较低，患者生病后选择基层医疗卫生机构首诊的比例大多在50%到60%之间。

首诊比例低的另一个呈现是就诊总人次中基层医疗卫生机构占比自2009年起十年间不断下将。全国范围内从61.82%下降至53.04%，像上海这样的发达地区则从37.84%下降至31.04%。

2. 双向转诊不通畅

近年来，随着各项医改措施的推进，双向转诊发展态势向好。但是双向转诊总体存在两个问题：（1）系统化的双向转诊并未实现；（2）上转多下转少。

3. 急慢分治难以落实

急慢分治也是分级诊疗的重要组成部分，本次新冠肺炎疫情中，急慢分治没有落实所带来的后果非常突出。包括武汉在内的全国很多医院为了救“急”、为了减少人员流动，降低院内交叉感染风险，很多医院关闭部分甚至全部的门诊科室，减少收治住院患者，并将手术推迟延后，许多高血压、高血脂、糖尿病、甚至晚期肿瘤患者都陷入了缺药乃至无药可用的地步，难以避免地导致或轻或重的不良后果。

（二）现存问题的形成机理分析

1. 民众的就医行为已经很难仅靠经济激励进行有效引导

20世纪90年代的医保改革，由于考虑不周全，选择了自由就医的模式。其后，这种模式在市场经济改革中不断的被强化、定型。分级诊疗改革开始后，没有推行强制基层首诊，而是主要采取经济引导的激励举措。希望通过针对不同等级医疗机构设置不同的诊疗费、医保报销比例来引导患者进行基层首诊。尽管自推行基层首诊以来，不断提高医保在基层的支付比例，拉大基层医疗卫生机构与大医院的医保支付差距，但是并没有改变民众的就医行为。首先，医疗服务的收费一直保持福利性或者准福利性，门诊患者对费用的敏感性总体不高；其次，随着交通条件的不断改善，可及性对民众的影响程度越来越低；最后，随着收入等改善，患者对健康的重视程度越来越高，但是患者的健康教育素养并没有提高，所以在其他两个核心利益被压缩的同时，患者对诊疗质量与效果越来越看重。而长期以来，社区卫生服务机构无论是在人才、设备等医疗资源水平的确都不如医院好；民众潜意识里面也依然更认可高等级医院。此外，很多的政策确实配套性不够。综合以上方面，患者首诊时还是更倾向于直接去医院，而需要往下转诊时，很多患者也不愿配合，增加了下转的困难。

2. 医院依然存在着强烈的虹吸患者冲动

在20世纪80年代，医改刚刚开始的时候，由于政府投入不足，这些投入必须要靠诊疗收入来补上。所以医院就产生了多诊疗患者的冲动。后来，随着硬件的改观，公立医院之间不仅有医备竞赛，还有了“挖人大战”、“论文项目大战”等。这些“大战”无一例外都需要更多的财力资源支持。虽然，近年来尤其是新医改以来财政在不断的增加投入，增长幅度还很大，但是相对于医院的全方面升级扩张带来的财力需求，财政投入占医院总收入的比重一直显得杯水车薪。

这些“大战”也产生了显性的成果，突出的就是超级医院越来越多，越来越大。医院依然无法走内涵式发展路线，依然不舍得放弃诊疗病人的量，有些扩张过大的医院甚至开始变本加厉地虹吸病人。

3. 社区卫生服务机构实力不济也缺乏动力

新医改以来，纵向相比社区卫生服务机构的确取得了很大的进步，无论是硬件配置还是医护人员的配置都有了很大的改观。但是社区卫生服务发展并没有达到预定的目标，主要原因是：（1）社区卫生服务机构的发展依然滞后医院的发展；（2）定位不明确，医疗服务供需匹配度不够；（3）由于社区收支两条线等制度存在，导致在一些原本社区卫生服务需求比较旺盛的区域，全科医生的服务动力尤其是从事诊疗服务的动力降低；（4）基本药物制度的不完善、医保控费的不精准等。

4. 医保部门面临控费与保障的平衡难题

作为民生保障的重要构成，我国的医保部门要保证居民的报销水平，但是由于老龄化的不断加剧，医保必须要进行控费方可保证医保基金的可持续发展。但在居民费用分担角度，对患者的引导乏力。对医疗机构的控费方面，由于迄今还没有全面采取诸如DRGs等更加精准的控费手段，更多还是依据总额与均次费用考核控制。

5. 卫生行政部门不同程度存在的“父爱主义”

从管办合一到管办分离的各种探索，卫生行政部门对医疗机构尤其是公立医疗机构呈现出的“父爱主义”一直不同程度的存在着。卫生行政部门往往既想要整个医疗体系全面发展，也很需要大医院的显性发展。

6. 政府决策部门的拍板魄力有待提升

在既有的医疗体系中，患者、医院、医生、基层医疗卫生机构等之间的利益关系已经较为固定。在推进分级诊疗的过程中，必然带来利益关系的重构。许多地方政府存在不敢为甚至不作为的现象。也是出于这种不敢为、不作为的原因，出现了重视制度出台而忽视了制度落实的现象，使得分级诊疗难以落到实处。

疫情后推进分级诊疗切实奏效的策略

（一）疫情所带来的机遇与挑战

本次新冠肺炎疫情就像放大镜，充分暴露出了当前医疗卫生体系的问题和隐患。当然，危中孕育着机遇，本次疫情也为分级诊疗打开了难得的窗口期。

（1）基层医疗重要性更为居民所知，相关政策加速落地。在疫情防控中，基层医疗卫生机构发挥了极为重要的作用。尤其是在武汉地区，正是重新构建起来社区-方舱-重症医院的分级诊疗体系起到了扭转局势的作用。可以说经此一役，基层卫生系统的重要性得到了广泛重视，居民的社区意识显著增强。疫情期间各项政策的推出也加速了分级诊疗的落地。中央全面深化改革委员会第十二次会议中提到要健全公共卫生服务体系，要持续加强全科医生培养、分级诊疗等制度建设。国家卫生健康委办公厅发布了《关于基层医疗卫生机构在新冠肺炎疫情防控中分类精准做好工作的通知》要求各地要充分发挥县域医共体推进资源下沉的协同作用。还有各项应对疫情的医保政策的出台，都为分级诊疗的加速建设提供了政策基础。

（2）理论措施得以实践，为分级诊疗发展提供了难能可贵的经验。本次疫情的突然爆发就像做了一个成本高昂的可控社会实验，让一些原本只是理论的措施得以付诸实践。比如，为了减少看病难，近年来很多地点开始采取预约挂号的方式，也有全预约尝试，但大都是个案，实际上也没有彻底停掉现场挂号。但是，疫情期间，很多地方的医院实现了全预约。如果疫情结束后，这些好的举措可以保持，将会推动分级诊疗的进程。

（3）互联网医疗的兴起，将产生双刃剑效应。在疫情防控期间，由于医疗资源倾斜防疫叠加居家防疫减少外出，大量非疫情相关的医疗需求都受到影响。此时，互联网医疗实时在线、非接触式服务的优势就凸显出来。

互联网医疗的发展有助于实现急慢分治，可极大提高医疗服务体系的效率。但是，随着大医院纷纷涉足互联网医疗，时空距离的缩短，有可能会导致其虹吸作用更加巨大，反而可能不利于分级诊疗体系的推动。

（二）疫情契机下推进分级诊疗落地的策略

1. 短期的推进举措

（1）医院方面。首先，严格控制医院的扩张。其次，在控制医院规模的基础上，推动公立医院非急诊外其他门诊的全部预约。需要强调的是实施全预约时一定要给社区转诊患者预留充足的号源，甚至可以保留少量的加号资源。（2）社区卫生服务机构层面。首先，鼓励采取预约机制，但暂时不采取全部预约。其次，进一步推动医共体、医联体的建设，加快优质资源下沉。提高民众对社区卫生服务机构的认可度，增加社区的就诊量。最后，社区卫生服务机构要进一步做大做强自己的优势，做好签约服务，深化签约服务的内容，逐步实现对签约居民的全周期健康管理，增加社区卫生服务的服务粘性。（3）充分利用大家对在线诊疗的接纳，利用在线诊疗助推分级诊疗。提高社区的诊断能力和远程诊疗能力，从而在短期内提升社区卫生服务的水平。尽快制定人工智能辅助设备以及远程诊疗等相关标准，为社区卫生服务机构和医院双向转诊的进一步优化、畅通打好基础。不要让互联网医疗成为医院与社区竞争的利器，争取实现首诊在社区，转诊会诊在互联网。（4）打好不同部门政策组合拳。医保、卫健、财政、发改、审计、教育等部门要对医疗机构尤其是大医院进行协同综合治理，改变各自为政形成的政策不兼容、发力不集中的状况。（5）及时强化引导患者就医理念。患者的行为和其就医理念、分利用好这次民众对社区初步认可的契机，加深群众对“社区首诊”“双向转诊”等政策以及当前强基层改革举措的理性认知，引导患者接受社区首诊、双向转诊的科学就医理念。

2. 中长期的推进举措

在以上大部分改革措施在中长期都可以持续深化，除此之外，还要采取以下进一步举措：

（1）医院逐步取消普通门诊。可以逐步实质取消医院的普通门诊，推动相关人员分流到社区；同时进一步优化医院的职能定位。（2）全面推行强制社区首诊。随着资源的下沉，患者对社区卫生服务的信任度会提升，抗拒社区首诊的患者将成为少数，此时推行全面强制社区首诊，应该可以水到渠成。（3）部门协同治理深度优化，配套的举措更加完善。伴随着国家治理能力和治理体系现代化的进程，持续优化不同部门的政策组合拳，提升其科学化、系统化、精准化、精细化、法制化。（4）以人民为中心，勇于担当。改革中凡事要想着怎么对患者有利，要不断改善患者的就医体验感和获得感，也要想着如何保证医护人员的切实利益，并激发他们内心的积极性。