高位多点悬吊加改良外剥内扎术与RPH术治疗混合痔的效果对比分析*

舒子龙，徐亚宏，汪明△，罗艳，马深，贾旗

1 川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院中西医结合肛肠科 四川南充 637000

2 遂宁市第一人民医院普外科 四川遂宁 629000

肛肠疾病是临床多发病及常见病，据研究[1]发现我国城乡居民肛肠疾病患病率为50.1%，其中痔病约占98%。混合痔是肛肠科的难治性疾病之一，随着对其认识的不断深入，目前治疗手段也越来越多。自动弹力线痔套扎术（Ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）为治疗混合痔的其中一种术式，在临床应用比较广泛，具有操作简便，可减少术后不良并发症等优势[2-3]；但其费用高，不利于在基层推广，因此探讨更佳的术式是当前研究重点。本研究团队基于肛垫下移学说，结合多年的临床经验，提出高位多点悬吊加改良外剥内扎术，本文将其与RPH术进行对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018年4月至2019年9月于南充市中心医院接受手术住院的80例混合痔患者为研究对象，随机将患者分为观察组（n=40）和对照组（n=40）。两组患者一般资料（性别、年龄、病程、内痔分度）比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究已获南充市中心医院伦理委员会批准，患者均已签相关知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄在18～65岁，符合中华医学会外科分会肛肠学组《痔临床诊治指南（2006版）》Ⅲ～Ⅳ混合痔诊断标准[4]；（2）一般情况可，可耐受手术，能良好沟通，自愿参加临床观察。排除标准：（1）妊娠及哺乳期患者；（2）合并肛裂、肛周脓肿、肛瘘等。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 （1）术前均完善常规检查，排除手术禁忌证；（2）术前与患者及家属进行充分沟通，做好健康宣教，叮嘱术中、术后需注意事项；（3）术前均行备皮、开塞露灌肠。

1.3.2 手术方法 患者先取侧卧位，常规消毒铺无菌孔巾，行骶管麻醉[5]（2%利多卡因10 mL+灭菌用水10 mL）。麻醉成功后，予以常规手术。

（1）观察组：行高位多点悬吊加改良外剥内扎术，具体如下：①高位多点悬吊：选择痔核脱出明显部位，在对应齿状线上约2～4 cm处根据情况选取1～2个点，用艾力氏钳适当钳夹痔黏膜，用可吸收线行“8”字缝扎。一般以3、7、11点位母痔区为主即可，不宜悬吊过多，且注意各结扎点尽量不在同一水平面上。②改良外剥内扎术：依据情况，依次对外痔行微创、细小的“V”形或放射状切口，顺着切口剥离痔组织（包括曲张静脉丛）至齿状线上0.2～0.5 cm处附近，用大弯止血钳钳夹对应内痔痔核（避免损伤齿状线），用10号普通线在钳下行“8”缝扎，适当减去残端多余部分，外切口予以适当对合修剪后用0号普通线缝合。注意较小的内痔痔核可不予结扎，而已剥扎的内痔点与高位悬吊点之间距离不能太大，否则影响悬吊的效果。最后对高位悬吊痔核基底及黏膜层、未结扎的较小内痔痔核注射适量1:1消痔灵稀释液。见图1～3。

图1 术前

图2 高位多点悬吊

图3 改良外剥内扎术

（2）对照组：行RPH手术，利用负压吸引依次套扎部分松弛直肠黏膜及内痔痔核（以3、7、11点位母痔区为主），注意各结扎点尽量不在同一水平面上，之后在结扎点注射1:1消痔灵稀释液。其余处理同观察组改良外剥内扎术。

1.4 观察指标

（1）于术后出院时评价疗效，疗效判定标准：治愈指症状（如出血、肿物脱出、坠胀感等）全部消失；显效指症状显著改善，基本消失；有效指症状有所改善；无效指症状无改善。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

（2）比较两组手术相关指标【手术时间、创面愈合时间（创面完全上皮化为创面愈合）、住院时间、住院费用】及随访3个月复发率。

（3）比较两组术后疼痛评分：采用VAS评分评估术后第一次排粪时及第1、3、5、7天的疼痛程度。

（4）比较两组术后并发症情况：采用Likert 4级评分法于术后出院时评价术后水肿、出血、排尿情况，得分越高表示并发症越重，见表2[6-7]。

（5）于术后出院时进行满意度调查：有“满意”“较满意”“不满意”3个选项，治疗总满意度=（满意例数+较满意例数）/总例数×100%。

表2 并发症评分标准

1.5 统计学方法

选用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（）或M（QL，QU）表示，组间比较行t检验或秩和检验；计数资料以[n(%)]或（n）表示，组间比较行χ2检验或Mann-WhitneyU检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

两组总有效率均为100%，且两组疗效比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组疗效比较 n（%）

2.2 两组手术相关指标及随访 3个月复发率比较

两组手术时间、住院时间、创面愈合时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；观察组住院费用少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。两组随访3个月均无复发。

2.3 两组术后疼痛评分比较

观察组术后第一次排粪时疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后第1、3、5、7天，两组疼痛评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表5。

表4 两组手术相关指标比较 ±s

表4 两组手术相关指标比较 ±s

组别观察组（n=40）对照组（n=40）t P手术时间/min 47.5±11.8 48.8±9.6-0.955 0.343住院时间/d 7.5±1.2 7.9±2.4-1.202 0.233创面愈合时间/d 17.2±1.3 17.4±1.4-0.579 0.564住院费用/千元8.0±0.2 10.9±0.8-21.738＜0.001

表5 两组术后疼痛评分比较 分，M（QL，QU）

2.4 两组术后并发症情况比较

两组术后水肿、出血、排尿情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表6。

表6 两组术后并发症比较 n

2.5 两组满意度比较

观察组总满意度为95%，高于对照组的77.5%，且满意度优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表7。

表7 两组满意度比较 n（%）

3 讨论

Ⅱ度痔伴出血或Ⅲ、Ⅳ度痔，保守治疗无效常需行手术治疗[8-10]。肛垫下移学说是目前较为广泛认同的痔的发病机制，基于此学说的主要手术方式有RPH、吻合器痔上黏膜切除钉合术、选择性痔上黏膜切除钉合术、经肛门吻合器直肠切除术、多普勒超声引导下痔动脉结扎术等[11]。

RPH是在传统套扎术基础上发展而来的，利用负压下胶圈套扎痔核，阻断内痔血供，使痔核缺血并坏死脱落，并将肛垫固定在较高部位，且恢复直肠下段原解剖结构，该术式操作简单，可减少术后并发症发生，具有好的微创性，疗效确切[12-14]。

肛管移行上皮位于肛缘至齿状线上方约5 cm之间，此区有高度特异的感觉神经末梢，具有精细的控便功能及识别功能[15-16]。高位多点悬吊加改良外剥内扎术依据肛垫下移学说理论：（1）在齿状线上方2～4 cm范围痔区（多选择3、7、11点位母痔区）行“8”字贯穿结扎痔黏膜组织，在不破坏移行上皮的同时，将肛垫上提，悬吊固定在较高部位，并注射消痔灵稀释液，加速结扎的痔黏膜部位缺血、坏死并脱落[17]；（2）改良的外剥内扎术在处理剩余内、外痔时，遵循小创伤的原则，尽量保留肛门皮肤，在消除症状的同时，保护了肛门功能[18]。

通过临床对比观察，本研究发现：（1）在临床疗效、手术时间、创面愈合时间、住院时间、术后第1、3、5、7天疼痛评分、术后并发症（术后水肿、出血、排尿情况）等方面，两组比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；且两组临床疗效总有效率均为100%，随访3个月均无复发。表明两种术式在某些治疗效果方面差不多，都能明显取得良好的效果；也可能由于本次样本量较小（两组均为40例），随访时间不长，缺乏大的临床样本量及远期的临床观察。（2）观察组在术后第一次排粪时疼痛评分低于对照组（P＜0.05）。其原因之一可能在于：高位悬吊结扎的痔体组织较RPH负压吸引套扎的痔体组织体积小，多个结扎点之间的空间间距相对较大，肛管压力相对较小，利于粪便排出，排粪时引起肛门括约肌收缩、舒张频率相对较低，对齿状线以下切口局部神经刺激少而疼痛减轻[19]。（3）观察组住院费用为（8.0±0.2）千元，少于对照组的（10.9±0.8）千元，且前者总满意度为95%，高于后者的77.5%，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。表明观察组较对照组花费少，减轻了患者负担，患者满意度更高。

综上所述，高位多点悬吊加改良外剥内扎术治疗混合痔可获得与RPH相似的临床疗效，均可治愈疾病，减少术后并发症，安全性好，利于患者恢复；但前者在减轻第一次排粪时疼痛方面略优，住院治疗花费更低，患者满意度更高，值得临床推广。