微信辅助参与式教学在肾内科临床见习教学中的应用*

费良玉 冯聚玲 李 浩 邹 容 张宝文 罗湘俊

1 南华大学附属南华医院肾内科，湖南省衡阳市 421001；2 南华大学基础医学院；3 南华大学附属第二医院手足外科

临床见习传统的教学模式是以“教师”为主体，学习者突出表现在学习被动、临床思维及实践能力不足[1]。参与式教学则以“学习者”为主体，教学者为主导，围绕学习目标，采用灵活多样、直观形象的教学手段，充分调动学习者的主观能动性，鼓励其积极参与教学过程，加强师生以及学生相互之间的信息交流和反馈，培养学习者自主创新、独立思考及临床实践综合能力[2-3]。 但由于见习时间短，学生数量多，单独的参与式教学亦无法拓展学习时空，无法做到一对一的沟通。当今网络通信及医学信息化技术飞速发展，愈来愈多的教学者将微信引入教学平台，突破了教学时空限制，丰富了教学形式， 提升了教学质量，并建立了与之相匹配的灵活教学模式[4-5]。本文将微信辅助参与式教学应用于肾内科见习临床带教中，以适应时代需要，提高医学人才培养质量为目的，与传统教学法对照，进行效果评价。

1 对象和方法

1.1 对象 选取南华大学附属南华医院进入肾内科见习的2015级临床医学专业本科生100人，按照本院内科学教研室安排10人随机分为一组，按组编号分批入科见习，将编号为单数的见习组继续本科室传统的带教模式(传统教学组)，编号为双数则实行微信辅助参与式教学模式(改革教学组)。根据教学大纲，分配教师教学任务，按课程内容固定带教老师，两组见习学生在年龄、性别及学习基础等方面比较无差异性(P>0.05)。

1.2 方法 传统教学组：带教老师将理论课重点梳理后总结本次见习的目的及任务，学生自行分成4～6人为1个小组，带领各小组同时入病房，进行问诊、查体后做点评及讲解，由老师总结本次见习疾病的诊治重点，再由学生先提问组内讨论后推荐学生代表总结本组见习病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。时间充足情况下，运用多媒体观看常见操作视频。 改革教学组：参与式教学是主体，微信乃贯穿于课前准备、课中讨论及课后复习和反馈的教学平台。教学准备：科室带教人员在医院信息科同事帮助下建立微信群及公众号，并经过统一培训。结合医院电子病历系统，以PPT形式制作典型病例分析、疑难病例讨论，备好病例资源库，录制肾内科常见操作视频(如深静脉穿刺技术、肾活检技术、动静脉内瘘成形术及球囊扩张)等教学资源。理论课时让学生扫码加入微信教学群，按分组再分为群中群，邀请学生加入肾内科教学公众号。具体实施方法：(1)案例分析结合小组讨论、示范和指导练习：通过微信群，参照理论课进度，带教老师在见习前1d进行案例筛选，选择2份以上不同病种在架病例，根据电子病例系统，将患者目前诊治资料以文本、图片形成上传至微信群，并介绍第2天见习的教学内容及重点，让第2天见习学生先预习，再自行4～6人分为1个小组，各选取病例资料，组内讨论、分工查找文献及书籍，根据病例讨论的格式以PPT形式准备；进入临床科室后，根据讨论病例分至患者床旁，让学生主动参与病史询问、体格检查，同学之间相互指出不足和错误，先由学生自行改正，带教老师示范后再次指出实践过程中的缺点和注意事项，并由学生总结，老师点评；接着两组学生代表各10min时间以小讲课形式讲解PPT，根据临床见习情况两组之间相互讨论、发表意见，教师进行总结评价。课后教师在微信群上传类似典型病例，衔接相关疾病最新研究进展，兴趣浓厚学生查找相关资料亦可在群内分享，学生可利用碎片时间点击自行学习巩固并随时向老师提问，教师可使用微信文本及语音，甚至录制上传视频解答，并通过微信公众号的点击率及浏览量掌握见习生的自主学习情况。课后亦可定期上传科室疑难病例讨论至微信群，提高学生学习兴趣及知识面。(2)情景设计及角色扮演：鉴于医患关系敏感，对于一些临床技能，见习学生无法在患者完成，且见习学生数量多与患者、教师数量相对不足，无法做到一对一指导，带教老师可以通过微信群进行直播和讲解，亦可以根据学生兴趣定期上传肾内科常见操作视频。临床见习时老师指导学生轮流扮演不同角色，可借助医教模型用情景模拟的形式表演，将授课内容形象地表现出来，帮助学生更好掌握临床实践技能。比如让学生观看操作视频后，再分别扮演“患者”“医生”和“患者家属”，通过模拟表演(例如：深静脉穿刺术前谈话、操作、术后评估)，抽象联合具体，培养学生对患者及家属的态度与沟通技巧，提高临床实践能力。

1.3 教学评价的内容及方法

1.3.1 出科时理论考试、面试成绩各占50分，其中面试包括病史询问(5分)、专科体查(10分)、病历书写(包括主诉、现病史、诊断与鉴别诊断、诊疗计划35分)。

1.3.2 见习结束后借助微信公众号发放自制的电子问卷调查表：参照李建民等[6]设置的问卷，调查内容包括学习兴趣浓厚、学习主观能动性高、师生互动及团队协作良好、利于培养临床诊疗思维能力、利于培养自主学习能力、利于独立创新能力的培养、理论与临床实践结合紧密7个方面满意人数量相比较，评价改革教学方式效果。

2 结果

2.1 出科考试成绩 理论考试成绩改革教学组与传统教学组比较差异无统计学意义(P>0.05)，但面试成绩改革教学组明显优于传统教学组，差异有显著统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 两组学生出科理论考试及面试成绩的比较分)

2.2 教学满意度电子问卷调查 本科室见习结束后，共收集100份电子调查问卷，在学习兴趣浓厚等以下7个方面反馈满意人数，改革教学组明显多于传统教学组，满意度比较两组之间差异有显著统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 两组学生电子问卷调查教学满意度比较[n(%),n=50]

3 讨论

临床见习是内科学临床实践教学的重要组成部分，使课堂系统学习得到进一步巩固与升华，是培养和提升医学生运用理论知识进行临床逻辑思维及实践综合运用能力的必经阶段，是医学生转换角色尽快适应未来临床实习及工作的桥梁[7]。肾内科是内科学中的小分支，理论课时少但内容量大且复杂、专业性强、临床操作技能多、以慢性进展性疾病为主，结合我科临床带教老师少、临床工作及教学任务重、患者流动量大、住院患者病种相对单一等特点，根据见习时间，让高资历强临床能力的老师轮流带教，已传承形成本科室带教模式(即传统教学组教学方法)，该种教学模式仍倾向于“以教师为中心”的灌输式教学模式，本文结果显示其局限性主要有以下几点：(1)大部分学生表现学习兴趣及热情不高，限制了学生主观能动性的发挥；(2)见习生课本学习能力强及理论成绩优秀，但理论与临床实践结合能力相对不足；(3)课堂师生互动少；(4)不利于学习者培养团队协助精神。

为进一步提高临床教学质量，则需要教学者打破陈规，基本形态体现为课堂的开放性、交往的互动性和发展的共生性的参与式教学模式[8]被广泛运用于临床医学见习[2]、实习[3，6]教学改革中。随着医院信息化的不断完善，如何利用现代化手段提升见实习教学效果成为新的焦点[9]。本文尝试将微信平台引入教学辅助参与式教学应用于肾内科临床见习，通过学生的考试成绩及调查表反馈，探索其可行性及评价其教学效果。结果显示改革教学组具有以下优势：(1)极大增加学习者学习兴趣和热情，基于微信平台，丰富教学内容及手段，拓展学习资源，使课堂活跃化，教师引导和调动更多学生积极参与教学及讨论，实现师生高效互动，促进学生自主合作学习；(2)有利于培养学生理论联系临床的综合运用能力，包括临床独立思维能力、医患沟通能力、创新能力和自我批评教育能力以及解决实际问题的能力[2]；(3)搭建“随身课堂”，使教与学不受时间、空间限制，使传统的阶段性学习延伸为持续性学习[5]；(4)提升学生教育教学贡献率，即促进教师与学生教学相长，共同进步获得发展，有利于青年教师队伍的建设和发展。但是，在微信辅助参与式教学实施的过程中，不能完全摒弃传统的教学模式，要求教师参考教学目的明确教学主题，对学习者使用微信过程中加强监督和管理，关注学生个体差异，亦需要建立一套合理的教师教学评价体系。

综上所述，微信辅助参与式教学提高了学生的自主学习能力和临床实践能力，改善了教学氛围，深受学习者喜爱，取得良好临床见习教学效果，值得进一步探索及推广。