鼻内镜下上颌窦中下鼻道联合开窗术治疗真菌性上颌窦炎患者的疗效及安全性分析*

赵以谦 练键勤

广东省惠州市中大惠亚医院耳鼻咽喉科 516000

上颌窦炎是鼻窦炎中常见症状之一，而真菌性上颌窦炎是由真菌浸润鼻、鼻窦黏膜引起的炎症反应，临床主要表现为鼻塞、头痛、流脓涕、偶尔可见涕中带血等。目前，临床主要通过手术治疗真菌性上颌窦炎，且随着鼻内镜技术发展，微创理念应用，传统手术方法逐渐减少应用，但受到鼻内镜的局限性影响，部分患者术后引流不畅，或病变未能彻底清除，影响预后[1]。基于此，本文选取我院78例真菌性上颌窦炎患者，旨在分析鼻内镜下上颌窦中下鼻道联合开窗术的治疗效果，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年2月—2019年2月收治的78例真菌性上颌窦炎患者作为研究对象，依照手术方案不同分为两组，各39例。对照组男16例，女23例，年龄21～64岁，平均年龄(42.81±10.41)岁；观察组男17例，女22例，年龄19～62岁，平均年龄(40.63±10.58)岁。两组一般资料(性别、年龄)对比，无显著差异(P>0.05)，且本研究符合我院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 (1)纳入标准：均经CT扫描确诊为上颌窦炎者；均由真菌导致；单侧病变者；无鼻腔畸形者；临床资料完整者；患者知情本研究，且自愿签署知情同意书。(2)排除标准：妊娠期、哺乳期女性；免疫系统疾病者；真菌性上颌窦炎复发者；不配合研究者；手术禁忌证者。

1.3 方法

1.3.1 对照组行常规鼻内镜下上颌窦中鼻道开窗术治疗，具体如下。全麻，依照Messerkinger术式，于鼻内镜下，切除鼻腔息肉，剔除钩突，开放并充分扩大上颌窦，开口约1.5cm×1.0cm，用弯头吸引管、多角度鼻窦钳取出上颌窦腔内真菌团块，检查窦腔，咬除息肉样变黏膜，修整边缘黏膜，反复冲洗窦腔(用0.25%碘伏液)，用明胶海绵、膨胀海绵填塞鼻腔。如患者合并鼻中隔偏曲，术中则同时行鼻中隔矫正术；若合并泡性中鼻甲(或肥大)，影响窦口通气、引流，术中则行中鼻甲外侧半切除术。

1.3.2 观察组行鼻内镜下上颌窦中下鼻道联合开窗术治疗，方法如下。全麻，鼻内镜下上颌窦中鼻道开窗术同对照组，内移下鼻甲骨折，扩张下鼻道，于下鼻道外侧壁处，行上颌窦开窗术。于下鼻道穹窿顶部，约距鼻阈10mm处，寻找鼻泪管开口，于其后下方，自后向前倒“U”形切开下鼻道外侧壁黏骨膜，于骨凿自骨质(或剥离子)薄弱处，凿开并扩张骨孔，开窗孔上下径8～10mm，前后径10～12mm，完全清除窦内真菌团块、分泌物，从中鼻道、下鼻道反复冲洗窦腔，借助30°、70°鼻内镜，检查上颌窦腔是否残留病变组织，若存在残留，彻底清除，将倒“U”型黏膜瓣置于骨孔下缘处，复位下鼻甲骨折，用明胶海绵、膨胀海绵填塞鼻腔。术后48h取出鼻腔填充物，每天用生理盐水冲洗鼻腔，至术后3个月；术后两组均给予3～5d抗生素治疗；术后2周复查鼻腔，并清理创面结痂、残留海绵；术后1个月，第2次清理鼻腔，包括创面囊泡、鼻腔粘连，之后每隔1个月复查1次，至术后6个月。

1.4 观察指标 (1)对比两组临床疗效。(2)统计对比两组术前、术后6个月疼痛程度，采用视觉模拟量表(VAS)评估，总分10分，分值越高代表疼痛越严重。(3)统计对比两组嗅觉功能，采用嗅觉功能测试法(美国康涅狄格化学感觉临床研究中心)评估，正常(0～1分)、轻度损伤(1.1～2.5分)、中度损伤(2.6～4.0分)、重度损伤(4.1～5.4分)、完全丧失(>5.5分)。(4)统计对比两组复发率，以术后症状无显著改变，鼻内镜检查可见上颌窦腔内有豆腐渣样(或黑褐色样)真菌团块，鼻窦CT检查显示上颌窦腔内存在高密度影为标准。

1.5 疗效评估标准 治愈：鼻内镜检查显示窦腔黏膜上皮化，未发现脓性分泌物，鼻腔窦口开放良好，临床症状完全消失；有效：鼻内镜检查显示窦腔黏膜存在囊泡(或肉芽)，窦腔存在少量脓性分泌物，临床症状得到缓解；无效：术后与术前对比无任何改变，或病情加重。显效、有效计入总有效。治愈率=治愈例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组疗效对比 术后6个月，观察组总有效率为94.87%，较对照组的79.49%高，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)；两组治愈率对比，两组无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组疗效对比[n(%)]

2.2 两组疼痛程度、嗅觉功能对比 术前，两组VAS评分、嗅觉功能评分无显著差异(P>0.05)；术后6个月，观察组VAS评分、嗅觉功能评分低于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组疼痛程度、嗅觉功能对比

2.3 复发率 术后6个月，观察组未出现复发情况，对照组复发6例，复发率为19.35%(6/31)。观察组复发率较对照组低，组间比较差异具有统计学意义(χ2=5.971，P=0.015<0.05)。

3 讨论

真菌性上颌窦炎是由真菌孢子随呼吸进入鼻腔、鼻窦后，黏附于鼻腔黏膜而引发的炎症。功能性内窥镜鼻窦术具有微创、视野清晰、操作精准等优势，且能最大限度保留患者上颌窦结构、生理功能，是临床目前治疗真菌性上颌窦炎的金标准。但由于上颌窦窦腔较大，窦口位置稍高、偏后，且部分发育良好者有多个隐窝，即使使用各种角度的内窥镜，仍难以完全窥探腭隐窝、颧骨隐窝、齿槽突隐窝、眶筛隐窝等部位，导致部分患者预后欠佳[2-4]。为提高治疗效果，本研究将经下鼻道开窗术与其联合应用，结果显示，术后6个月，观察组总有效率高于对照组，嗅觉功能评分低于对照组(P<0.05)，提示鼻内镜下上颌窦中下鼻道联合开窗术治疗真菌性上颌窦炎，效果显著，能有效改善患者嗅觉功能。分析原因在于：经下鼻道开窗术可清晰地观察到探腭隐窝、颧骨隐窝、齿槽突隐窝、眶筛隐窝等内窥镜难以窥探的盲区，避免单纯经鼻道开窗残留真菌团块，进而提高治疗效果，改善患者嗅觉功能[5-6]。

康宗辉等[7]研究显示，单纯采用常规鼻内镜下上颌窦中鼻道开窗术治疗真菌性上颌窦炎，能有效清除小团块状霉菌及分泌物，但对黏稠度高的团块清除效果欠佳，术后易复发。本研究结果还显示，术后6个月，观察组复发率低于对照组(P<0.05)，表明鼻内镜下上颌窦中下鼻道联合开窗术治疗真菌性上颌窦炎，能恢复患者嗅觉功能，且复发率较低。分析原因在于：行经下鼻道开窗术时，该术式在开窗口形成黏膜瓣，能保留部分正常黏膜组织，且联合中鼻道上颌窦自然口扩张术，能有效达到充分引流的目的，从而能改善上颌窦腔内潮湿、低氧等环境，避免为真菌繁殖提供基础条件，进而可降低复发率[8]。另外，本研究结果还显示，术后6个月，观察组VAS评分低于对照组(P<0.05)，显明鼻内镜下上颌窦中下鼻道联合开窗术治疗真菌性上颌窦炎，能有效缓解患者疼痛程度。同时，行鼻内镜下上颌窦中下鼻道联合开窗术应注意：应遵循鼻内镜术原则，尽量保留轻度、中度病变黏膜，减少组织损伤；切除重度病变黏膜时，应注意切除深度，保留黏膜下层、骨膜，避免暴露骨质；注意开窗口位置及角度，避免过于靠后，损伤鼻后外侧动脉；术后应定期清理鼻腔创面、分泌物，促进创面恢复；术后可给予鼻喷激素局部治疗，以减轻术后炎症反应、黏膜水肿。

综上，鼻内镜下上颌窦中下鼻道联合开窗术治疗真菌性上颌窦炎，效果显著，能有效缓解患者疼痛程度，降低复发率，值得临床推广应用。