云南省医疗服务收费项目成本调查研究

刘婉芝

(云南省肿瘤医院，云南 昆明 650018)

2016年国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》(发改价格〔2016〕1431号)提出了医疗服务价格改革的阶段性目标任务：“到 2020 年，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，基本理顺医疗服务比价关系。积极探索建立通过制定医保支付标准引导价格合理形成的机制。”关于价格动态调整机制构建的研究目前尚处于起步阶段，医疗服务项目成本核算大范围内难以推广实施，尚无较好的可借鉴的全省范围的医疗服务项目成本测算方法。本研究尝试利用卫财报表的成本报表数据，以公立医院科室成本、收入、服务例数数据为基础，采用收入比例法，测算云南省公立医院执行现行医疗服务收费价格的项目成本，分析成本价格偏离程度，为医疗服务价格动态调整机制的构建提供理论支撑。

1 资料来源与方法

本文以2017年云南省加入全国医疗服务价格和成本监测与研究网络平台的23家公立医院为核算基础。其中年报数据来源于全国卫生健康财务年报，服务例数数据来源于全国医疗服务价格和成本监测与研究网络平台。

1.1 核算步骤

利用数据库技术，采用收入比例法，测算医疗服务项目社会平均成本，具体分摊方法及步骤如下：

第一步：将管理费用、医疗辅助类科室成本分摊至临床服务及医疗技术类科室

临床服务类科室应分摊的管理及医辅成本=(管理费用+医疗辅助类科室成本)×[(∑临床类项目服务例数×项目单价)/(∑临床类项目服务例数×项目单价+∑医技类项目服务例数×项目单价)]

医疗技术类科室应分摊的管理及医辅成本=(管理费用+医疗辅助类科室成本)×[(∑医疗技术类类项目服务例数×项目单价)/(∑临床类项目服务例数×项目单价+∑医技类项目服务例数×项目单价)]

第二步：医疗服务项目总成本的核算

某临床类医疗服务项目总成本=(临床服务类科室成本+临床服务类科室应分摊的管理及医辅成本-药品成本-可收费卫生材料成本)×[(某临床类服务项目例数×项目单价)/(∑临床类项目服务例数×项目单价)]

某医技类医疗服务项目总成本=(医技类科室成本+医技类科室应分摊的管理及医辅成本-药品成本-可收费卫生材料成本)×[(某医技类服务项目例数×项目单价)/(∑医技类项目服务例数×项目单价)]

第三步：某医疗服务项目的成本计算

某临床类医疗服务项目成本=某临床类医疗服务项目总成本/该项目服务例数

某医技类医疗服务项目成本=某医技类医疗服务项目总成本/该项目服务例数

1.2 数据处理

1.2.1 项目类别划分

云南省现行医疗服务价格收费项目共5744项，为保证项目成本分摊的一致性，本文将5744项医疗服务价格收费项目划分为临床服务类项目和医技类项目两大类：临床服务类3680项，医疗技术类1897项。

1.2.2 可收费卫生材料成本的确定

云南省对可收费卫生材料的加价率规定为：购进价在100元及以下的加5%；购进价在100元以上、1000元及以下的加4%；购进价在1000元以上的加3%，但单项材料加价率最高不得超过300元。以调查数据来看，云南省可收费卫生材料平均加价率为4.05%，故以卫生材料收入/1.0405即可得到可收费卫生材料的成本。

1.2.3 价格类别的确定

云南省各级各类非营利性医疗机构开展医疗服务执行的最高限价，试行三级分类定价。以医院评定的等级为准，三级甲等公立医院执行一类价；三级乙等、二级甲等公立医院执行二类价；其他及以下类别公立医院执行三类价。

2 结果

2.1 医疗服务收费项目成本总体盈亏情况

2017年23家公立医院开展医疗服务项目中，执行一类价的15家公立医院，开展了4686项医疗服务；执行二类价的8家公立医院，开展了3461项医疗服务。这两类公立医院分别有99.87%、99.13%现行收费价格标准低于成本，不能弥补成本。

2.2 医疗服务项目成本构成情况

从医疗服务项目成本的构成情况来看，人员经费在医疗服务收费项目成本中占比超60%(见表1)，是医疗服务项目成本的主要来源，表明了医务人员劳动价值在价格制定中的作用，定价时要充分考虑与满足医务人员的人力成本[1]。

表1 医疗服务收费项目成本构成情况表

2.3 医疗服务项目成本分布情况

执行一类价公立医院共开展的4686项医疗服务，亏损项目有4680项，占项目总数的99.87%。其中单项成本大于单价的项目大多为手术类项目，亏损额≥100元的2248项项目中，手术类项目为1791项，占79.67%；10元≤亏损额<100元的项目有1376项，大多为诊疗类项目，占37.21%；亏损额<10元的项目有1056项，大多为化验类项目，占49.81%(见表2)。

执行二类价公立医院共开展的3461项医疗服务价格项目中，亏损项目3431项，占项目总数的99.13%。其中单项成本大于单价的项目大多为手术类项目，亏损额≥100元的项目有1351项，其中手术类项目1156项，占85.57%；30元≤亏损额<100元的项目有321项，其中诊疗类项目有131项，占40.81%；亏损额<30元的项目有1789项，大多为化验类项目，占38.79%(见表2)。

表2 医疗服务项目成本分布情况表

2.4 医院成本价格补偿情况分析

2017年23家公立医院开展医疗服务项目中，执行一类价的15家公立医院，实际开展的4686项医疗服务项目，项目总收入为92.78亿元，项目成本为146.82亿元，亏损达54.03亿元。若扣除管理和医辅的间接成本44.56亿元，亏损为9.48亿元；加上15家公立医院的财政基本支出补助6.86亿元，仍然亏损2.62亿元(见表3)。其中一般医疗服务、诊疗类及手术类亏损最为严重，检查类、化验类亏损较轻。医疗服务项目成本无法通过医疗服务收费和财政基本支出补助予以弥补。

表3 一类价公立医院项目收支情况表

执行二类价的8家公立医院，实际执行的3461项医疗服务项目，项目收入为14.12亿元，项目成本为18.39亿元，亏损达4.27亿元。若扣除管理和医辅的间接成本5.25亿元，总体盈利0.98亿元，但手术类、治疗类、中医类项目依然亏损(见表4)。

表4 二类价公立医院项目收支情况表

3 讨论

3.1 公立医院成本核算现状不能满足价格管理需要

医疗服务收费项目成本的准确性与医疗服务价格的制定、调整、收付费等有非常紧密的关系。从云南省的现状来看，一方面，公立医院成本核算水平较低，大多数医院的成本核算尚停留在成本类型核算层面，只有少数几家医院开展了项目与病种成本级次的核算，且成本核算报表数据质量整体性不高；另一方面，医疗服务收费项目社会平均成本的测算，尚无统一的可实施、可操作、可供借鉴的方法，作业成本法、成本当量法的核算方法复杂，需要收集大量的数据和复杂的数据运算，只适用于某家医院的核算，不适用于社会平均成本的测算。由此可见，云南省医疗服务收费项目的成本核算现状远不能满足价格管理的需要[2]。

3.2 医疗服务收费项目价格未能体现项目价值

从云南省医疗服务价格调整历程来看，从2005-2015年一直执行《云南省非营利性医疗服务价格》(试行)，长达10年基本未做调整，滞后的医疗服务价格不仅影响了医务人员的积极性，也与社会发展不相适应，产生“人看病不如狗洗澡”等各种荒唐怪相[3]。另外，从以上核算结果看，大部分医疗服务收费项目价格难以弥补其成本，收费价格低于成本与收费价格高于成本的项目同时存在，且“两极分化”严重[4]，医疗服务项目定价扭曲，难以体现技术劳务价值。

3.3 公立医院补偿机制面临不完善不顺畅的困境

全面取消药品加成之后，公立医院只有财政补助和医疗服务收费两条补偿渠道，对公立医院补偿来源以及数量产生较大影响。由于医疗服务价格调整不及时不到位，而财政补助时常不足以支撑医院的良性发展，难以坚持公立医院的公益性定位。

4 建议

4.1 加强公立医院成本核算与价格管理

从实践来看，成本核算水平与物价管理是互促互进的关系，成本核算的准确性有利于研判医疗服务收费价格水平，从而对理顺比价关系、动态调整等价格管理工作提供科学的依据。首先，公立医院自身需加强成本核算，采用信息化手段，提升成本核算的准确性与全面性；其次，价格主管部门可积极与第三方大数据平台合作，构建云南省医疗服务价格和成本监测与研究网络平台，进而定期或不定期测算云南省医疗服务收费项目社会平均成本，推动建立医疗服务价格成本议价模型与动态调整模型。

4.2 深化医疗服务价格结构性调整

云南省从深化医药卫生体制改革以来，先后多次调整医疗服务价格，医疗服务结构持续优化，但仍有一定的调整空间。手术、护理、治疗等技术劳务价值类收费项目的收入占比依然较低，还需发挥价格导向作用，引导医务人员的行为向预期的方向转变，“开正门，关偏门”，坚持“腾笼换鸟”的原则，搞清楚有多大的“笼子”和多少“鸟”，以及怎么“腾笼”和换什么“鸟”的问题，理顺比价关系，不断深化医疗服务价格结构性调整[5，6]。

4.3 构建科学、合理的公立医院补偿机制

云南省应继续坚持以政府为主导的医药综合体制改革，深入学习三明市推进综合医改的经验做法，更好地坚持医药、医疗、医保“三医”联动改革，维护好公立医院的公益性[7，8]。一方面，推进公立医院内部管理体制改革，提升精细化管理水平，以节约成本促发展；另一方面，推进人事薪酬制度改革，落实“两个允许”，提升医务人员待遇水平，提高其积极性；另外，继续加大财政投入力度和效率，完善财政绩效评价制度，构建科学、合理的公立医院补偿机制[9，10]。