我国城乡基层医疗机构卫生资源配置变化趋势分析

李贵敏，孙晓杰

(山东大学齐鲁医学院公共卫生学院卫生管理与政策研究中心/国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室，山东 济南 250012)

基层医疗机构是提供基本医疗和基本公共卫生服务的重要载体，其中医疗卫生技术人员、设备及床位等要素，是向城乡居民提供基本医疗服务的必备资源。新医改以来，针对基层医疗机构卫生资源匮乏、服务能力不足等问题，我国政府提出了以“保基本、强基层、建机制”为基调的新一轮医疗卫生服务体制改革，明确了统筹安排、突出重点的改革策略，出台了一系列重大改革措施，并通过实施分级诊疗制度、积极推进医联体和医共体等具体举措促进医疗资源下沉，进而提升基层医疗机构服务能力。

通过文献查阅发现，国内学者主要从分级诊疗实施的效果、问题和困境等方面分析如何更好的推进分级诊疗制度，而对这一制度背景下的基层医疗机构服务能力、资源配置状况的研究相对不足[1，2]。部分学者对医疗资源配置的研究主要集中于公平性分析、医院和基层机构间差距的对比分析，而忽略了城乡基层医疗机构间资源配置的差距[3-5]。新医改启动至今已经十年，根据官方公布的医疗卫生改革实践，可将中国的医疗卫生改革分为两个阶段：第一阶段为2009-2011年，第二阶段为2012年至今[6]。2012年，国家发改委同原国家卫生计生委组织实施了《完善基层医疗卫生服务体系建设方案(2012-2016年)》。2012年之后，基层医疗机构在国家政策及资金的支持下，其卫生资源配置有怎样的变化趋势？城乡不合理的医疗资源配置格局是否得到改善？还存在什么问题？该如何调整？本研究通过梳理和分析2012-2018年我国城乡基层医疗机构间卫生资源配置的现状及服务利用情况，为政府下一步制定提升基层医疗机构服务能力的相关举措提供借鉴。

1 资料与方法

本研究的数据来源为2018年我国卫生健康事业发展统计公报和2013-2018年的《中国卫生统计年鉴》[7，8]。按照《年鉴》的统计口径，本研究主要以社区卫生服务中心(站)代表城市地区的基层医疗卫生机构，以乡镇卫生院和村卫生室代表农村地区的基层医疗机构。研究选取基层医疗机构数量、床位数、万元以上医疗设备，以及卫生技术人员的数量、职称和学历作为卫生资源配置指标；选取门诊和住院人次以及病床使用率作为服务指标。

2 结果

2.1 城乡基层医疗机构数量及变化情况

从时间的纵向发展趋势来看，2012-2018年我国基层医疗机构的数量整体呈缓慢增长趋势，从2012年的91.3万所增加到2018年的94.4万所，年均增长速度为0.56%，涨幅为3.4%[8]。其中，社区卫生服务机构数量逐年增加，年平均增速和涨幅均高于基层医疗机构整体水平；与之相比，乡镇卫生院和村卫生室的数量则呈下降趋势。2012-2018年乡镇卫生院的数量从3.71万个下降至3.65万个，降幅为1.72%；村卫生室的数量从2012年的65.34万所下降至2018年的62.20万所，降幅为4.81%，见表1。

表1 2012-2018年全国城乡基层医疗机构数量变化趋势

2.2 基层医疗机构卫生设施情况

2012-2017年，基层医疗机构卫生设施(床位和设备)呈持续上升的趋势。从机构床位数来看，城乡基层医疗机构床位数均呈现缓慢增长趋势，乡镇卫生院床位数的涨幅比社区卫生服务中心高10%。从医疗设备来看，城乡基层医疗机构设备都呈显著增长趋势，其中50万元以上医疗设备的增长趋势尤为明显。在2015年以前，社区卫生服务中心(站)和乡镇卫生院50万元以上的医疗设备的增长趋势几乎一致，但在2015年之后，乡镇卫生院50万元以上医疗设备涨幅更为明显，高达166.2%，见图1。

图1 2012-2017年城乡基层医疗机构卫生设施变化趋势

2.3 城乡基层医疗机构卫生技术人员配置状况

从卫生技术人员数量来看，2012-2017年城乡卫生技术人才的配置差距不断缩小。社区执业(助理)医师涨幅从第一阶段的52.6%，减至第二阶段的18.4%；乡镇卫生院的涨幅从第一阶段的1.1%，上涨到10.1%，两者差距从第一阶段的49倍缩小至两倍以内，见表2。

从学历构成来看，与2012年相比，2017年城乡基层医疗机构卫生技术人员中，研究生、大学本科和大专学历占比上升，中专及高中以下学历占比下降。但是城乡基层医疗机构卫生技术人员整体水平较低，其中执业(助理)医师和注册护士本科学历占比差距仍然较大，城乡差异依旧明显；社区卫生服务中心执业(助理)医师和注册护士的占比和年均增速高于乡镇卫生院，见表3。

从职称构成来看，2017年城乡基层医疗机构副高职称的卫生技术人员比例明显增加，正高职称的比例没有明显变化；虽然城乡基层医疗机构高级(正高和副高)职称人员的合计占比差距较大，但两者副高职称的执业(助理)医师占比差距在逐渐缩小，两者差距从2012年的3.9倍缩小到2017年的2.1倍，见表4。

表2 2012-2017年全国基层医疗机构卫生技术人员变化情况 单位：%

表4 2012和2017年基层卫生技术人员职称构成占比 单位：%

2.4 基层医疗机构卫生服务利用情况

2012-2017年社区卫生服务中心的诊疗人次和入院人次均呈上升趋势，年均增长率分别为4.58%和4.20%，但是病床使用率呈下降趋势，年均增长率为-0.98%。与社区卫生服务中心相比，乡镇卫生院的诊疗人次上升缓慢，且入院人次变化幅度更小，年平均增长率分别为2.48%和0.69%；与新医改第一阶段相比，乡镇卫生院诊疗人次和住院人次分别减少了1.48%和3.53%，其病床使用率情况也呈负增长，年均增长率为-0.6%，见图2。

图2 2012-2017年基层医疗机构卫生服务利用情况

3 讨论

3.1 城乡基层医疗资源配置差距明显，对农村地区卫生投入仍然不足

城乡医疗卫生资源配置失衡多年来一直是阻碍我国医疗卫生事业发展的问题。有研究表明，城乡卫生资源配置不平衡的主要原因是体制和政策惯性的影响[10]。本研究显示，近年来基层医疗卫生机构数量不断上升，其中主要是社区卫生服务中心(站)数量增长明显，其年均增长率为0.62%，而乡镇卫生院和村卫生室不增反减，年均增长率分别为-0.30%、-0.66%。究其原因，一方面是因为乡镇卫生院自身造血能力较差，业务量较少，加之财政补贴不足，导致一部分乡镇卫生院难以生存[11]；另一方面是由于我国近年来实施乡村振兴战略，乡镇撤并后一些地区行政村也有所减少，从而导致乡镇卫生院与村卫生室数量减少[12，13]。

虽然乡镇卫生院的数量在减少，但是在新医改期间，我国基层医疗卫生机构的基础条件在不断改善，特别是医疗设备的数量增长非常明显。基层医疗卫生机构基础条件的改善，一方面与满足居民对医疗服务的需求有关，另一方面，也与政府不断加大的政策支持和财政投入密切相关[5]。自新医改启动以来，政府采取各项措施加强基层医疗机构卫生建设，包括改扩建基层医疗卫生机构、增加床位数、完善医疗设备等。相关数据也显示，基层医疗机构的财政收入从2009年的336.4亿元(CPI调整后为413亿元)增长到了2017年的1,784.4亿元(2017年CPI为101.6%)，年平均增长率高达20.07%[9]。

长期以来，由于农村经济发展较慢，地方财政补贴不足，外加优质医疗资源稀缺等问题，致农村基层卫生机构内部缺乏动力，医疗服务能力低下；而在城市地区，尤其是东部发达地区的城市，由于医疗环境较好且居民素质较高，医保报销力度相对较大，加上优质资源下沉等各项提升基层医疗服务能力的优惠政策执行较好，使社区卫生服务中心出现了相对较好的发展态势。本研究发现，虽然城乡基层医疗机构的床位数和设备年均增速趋于一致，差距在不断缩小，但对于资源薄弱的农村地区财政支出的倾斜程度仍然不够，城乡基层医疗机构资源差距仍然较大。

3.2 城乡基层卫生人力配置差距缩小，但高质量人才仍然缺乏

新医改以来，政府相继出台了一系列人才培养政策[14]，包括全科医生定向培养、对口支援和在岗人员培训、在岗医师转岗培训、基层在岗医师学历提升培训等。此外，还通过绩效改革、优质资源下沉等多项措施提升基层机构卫生人员的工作积极性，以推动建立起以全科医生队伍为核心的基层医疗卫生人才队伍。本研究显示，2012-2017年城乡卫生技术人员的配置差距缩小，这与新医改以来国家对农村地区的人才政策支持密切相关。

但是基层医疗机构卫生人员数量的增长并不意味着其高质量人才的增长。近年来，虽然基层医疗机构卫生技术人员本科学历占比在增加，但由于准入门槛较低，大学本科以上学历仅占20%，学历普遍以大、中专为主(占75%)。城乡之间卫生技术人员的学历差距仍然较大，社区卫生服务机构卫生技术人员无论是配置的绝对数还是涨幅均高于乡镇卫生院[15]。究其原因，主要是受基层卫生技术人员的薪资、待遇、社会认同感、医疗环境等因素的影响。另外，基层人才管理体制落后，对职工人文关怀不足，忽视了其内在潜力与积极性、能动性，以及我国经济社会的二元结构也是导致基层卫生人才流失的关键性因素[16]。此外，在纵向竞争过程中，由于城市地区占据了大量优质人力资源，造成区域内虹吸效应，也使得农村地区医疗机构人才流失严重。

3.3 基层卫生机构服务利用增加，但整体利用效率仍然低下

新医改以来，我国投入了大量资金，出台了大量政策措施加强基层卫生服务体系建设。本研究显示，基层医疗机构的硬件配备情况得到了较大改善，医疗机构床位数和50万元以上医疗设备数量大幅增加。目前基层医疗机构床位数已达每千人口1.2张的标准[17]。但是，受现有医疗资源和环境制约，以及相关政策措施落实不到位的影响，“强基层”在提高乡镇卫生院卫生服务利用方面的成效并不显著。2012-2017年社区卫生服务中心诊疗人次和出院人次年均增长率分别为4.58%、4.20%；乡镇卫生院仅为2.48%和0.69%。

有研究发现，目前我国分级诊疗普遍存在“上转容易下转难，以单向转诊为主”的问题[18]，大部分患者仍未得到有效分流，对基层医疗资源的利用不足。一方面，可能是患者对分级诊疗制度的认识不足，短时间内对基层机构的刻板印象难以改变，无序就医行为普遍存在。另一方面，基层医疗机构优质资源短缺，医疗服务能力较低，患者对其信任度较低，加之上下级医疗机构之间缺乏信息交流平台，导致其整体利用率较低，分级诊疗政策难以落地。

4 建议

4.1 借助医联体建设，提升基层医务人员业务水平

现阶段可通过医联体、医共体建设，将医院和基层医疗机构的组织架构及服务内容进行有效整合，促进优质资源下沉，为基层医务人员提供便捷的渠道提高业务能力。一方面，要加强基层医疗机构网络建设，搭建信息共享平台，充分利用医联体内技术设备资源提升基层医疗机构服务能力。在医疗资源薄弱的农村地区，可利用网络技术将医疗资源进行在线整合，还可通过建立区域检验中心，促进检查结果互认，提高资源利用率，减少资源重复利用，提供更高质量的医疗服务。另一方面，亟需建立有效的激励机制，促进患者就医时得到有效的分流，形成合理的就医格局。与此同时，要加强大医院与基层医疗机构之间的联系，将两者利益绑定在一起，形成利益共同体；医院可通过下沉优质医疗资源指导基层有针对性的提升自身服务能力，基层也可通过到医院进修提高服务能力，医疗促使基层医疗机构良性发展。

4.2 加大政府投入，完善顶层设计，健全各项配套政策

国家应加大对基层医疗机构的扶持力度，要明确政府主体责任。地方政府卫生财政投入应向农村基层医疗机构倾斜，大力完善基层卫生人才机制，切实落实医师多点执业制度，最好能形成固定的外出定点执业模式，通过优质医务人才的流动来促进患者在基层首诊，改变无序就医情况。同时，还要快速发展基层地区经济，特别是农村地区，可通过发展地区优势产业，提高基层群众的生活水平及健康保健意识。此外，为了更好地促进患者到基层医疗机构首诊，政府要完善顶层设计，对当前与实际相矛盾的政策进行调整，尤其是医保政策，可制定能在基层诊疗的病种目录，采用医保报销杠杆引导患者充分利用基层服务；并要提高基层医疗机构的报销比例，制定严格的转诊报销程序等，引导患者实现分级诊疗。