1020 例初诊血液肿瘤患者血象特点分析

肖作淼 ，陈先春 ，肖德俊 ，刘婷 ，何程明 ，王小中

（南昌大学附属赣州医院1.检验科；2.血液科，江西 赣州 341000；3.南昌大学第二附属医院检验科，江西 南昌 36000）

血液肿瘤是临床常见疾病，因发病时临床症状不一，致初次就诊科室不一，而血象检查通常是此类患者就诊时最早接受的项目之一[1，2]。通过研究不同血液肿瘤的血象及细胞形态特点，可及早筛选出初诊患者并为临床提供诊疗方向[3-6]，具有重要的临床价值。 现将本院收治的1020 例初诊血液肿瘤患者的血象及外周血细胞形态复检，报告如下。

1 资料和方法

1.1 病例资料 通过医院HIS 系统（东软公司），选取2011 年4 月-2018 年9 月赣州市人民医院确诊1020 例初诊血液肿瘤患者，其中男性588 例，女性432 例，年龄为 53.66±20.04 （1～94）岁。所有患者经骨髓形态学(morphology，M)、免疫学(immunology，I)、细胞遗传学（cytogenetic， C）和分子生物学（molecular， M） 中三种以上方法确诊。 参照 WHO （2016年版）分型标准进行分组[1，7]，其中急性淋巴细胞白血病（ALL）89 例、急性髓系白血病（AML）329 例(包括 M3 50 例， 非 M3 279 例)、 慢性髓系白血病（CML）114 例、慢性淋巴细胞白血病（CLL） 54 例、淋巴细胞增殖性疾病（LPD，除外CLL）60 例（其中NHL49 例，HL1 例，WM10 例）、浆细胞肿瘤（PCNs）131 例（其中 MM126 例，PCL5 例）、骨髓增生异常综合征（MDS）101 例、骨髓增殖性肿瘤（MPN，除外CML）113 例 （其中 ET76 例，PV26 例，PMF9 例，CEL2 例）、MDS/MPN24 例（其中 CMML14 例，aCML 5 例，其他 5 例）。 同时选取 2019 年 9 月 100 例血样检查结果均在正常参考区间内的健康体检者作对照，其血样检查结果包括血常规、生化及肿瘤标记物，其中男性 58 例，女性42 例，年龄为40.67±7.62（29～58）岁。

1.2 仪器与试剂 全血细胞计数 XE-2100 和XN1000 全自动血液细胞检测仪、厂家配套试剂均为日本Sysmex 公司产品， 质控品购自美国伯乐公司。细胞形态检查由SP1000i 全自动推片染片机完成，试剂购自珠海贝索生物有限公司；所用显微镜日本Olympus 公司CX31 型。

1.3 标本检测与处理 用真空采血管采集患者静脉血 1.5～2 ml，以 EDTA-K2 抗凝，在采集 4h 内完成全血细胞计数及血细胞形态检查的制片工作。手工白细胞分类计数由从事血细胞形态工作3 年以上的主管技师完成，分类计数100 个白细胞。

1.4 血液肿瘤分组及原始细胞定义 参照世界卫生组织（WHO，2016 版）髓系及淋系肿瘤分型进行分组及原始细胞定义[1，7]，共分为急性淋巴细胞白血病（ALL）、急性髓系白血病（AML）、慢性淋巴细胞白血病（CLL）、慢性髓系白血病（CML）、淋巴细胞增殖性疾病（LPD，除外CLL）、骨髓增殖性肿瘤（MP N，除外 CML）、骨髓增生异常综合征（MDS）、MDS/MPN、浆细胞肿瘤（PCNs）共 9 个组。

1.5 统计学分析 所有数据采用SPSS 19.0 统计软件进行处理。 符合正态分布的计量资料采用t 检验，采用±s 形式表示，计数资料两组间采用非参数检验。 P＜0.05、P＜0.01、P＜0.001 分别为差异有显著、非常显著和极其显著统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本信息及首诊资料 1020 例患者中男性 558 例， 女性 432 例， 发病年龄为 53.66±20.04岁，其中最小在ALL 组，而最大在MDS 组；患者首诊科室进行统计分析， 结果为血液科的患者占74.61%（761 例）， 而首诊为非血液科室占 25.39%（259 例），以 PCNs 组中比例最高，占 37.50%(51 例)，其次为 LPD 组，占 36.67%（22 例），前者涉及肾内科、骨科、消化科、心胸外科等16 个科室，后者涉及肿瘤科、腹部外科、急诊科、全科医学等9 个临床科室。 见表1。

2.2 患者全血细胞分析结果 首先，与体检组相比，各疾病组的 WBC、Hb 和 PLT 三项结果，除 MPN 组中的 Hb 无统计学意义（P=0.148)外，以及LPD 组中 WBC 为有明显统计学意义(P=0.002)、PCNs 组的WBC 为有统计学意义(P＞0.05，P=0.019)，剩余组均有极其显著统计学意义(P＜0.001);关于单核%除AL L 组（P=0.237）、LPD 组（P=0.977）差异无统计学意义(P＞0.05)，MDS 组非常显著统计学意义（P=0.003）外，其他组均有极其显著统计学意义（P＜0.001）；而淋巴%则是，除 AML 组(P=0.056)、MDS 组(P=0.583)外，其他组均有极其显著统计学意义（P＜0.001）。其次，各疾病组与 ALL 组相比，CML 和 CLL 两组的三系均有极其显著的统计学意义（P＜0.001），而AML和 MDS/MPN 两组则无统计学意义（P＞0.05）；且 A ML 组的三系均无统计学意义(P＞0.05)，但单核%和淋巴%分别却均有极其显著的统计意义(P＜0.001)，且ALL 以淋巴%升高为主， 而AML 则为单核%升高为主。此外，1020 例患者中的白细胞不分类者有231 例（占 22.65%），而体检组为 0 例。 分别与 ALL组相比较，除 AML 组（P=0.074）、CLL 组（P=0.017）和 MDS/MPN 组（P=0.027）外，其余 5 个疾病组均有极其显著统计学意义(P＜0.001);其中以CML 组占 55.26%，比例最高，其次 MDS/MPN 占 41.67%，而PCNs 组最低，占 0.74%。 见表2。

2.3 外周血形态学复检结果 本组病例资料中有772 例（含231 例白细胞不分类标本）经外周血形态学复检及白细胞手工分类，其中371 例急性白血病 （AL）（包括 ALL70 例，AML301 例）， 复检率为88.76%（即371/418）原始细胞复检结果如下：0%有22 例（其中 ALL7 例，AML15 例）占 5.93%，原始细胞为 1%～19%有 83 例(其中 ALL15 例，AML68 例)，占22.37%，原始细胞≥20%有266 例（其中ALL48例，AML218 例）， 占 71.70%；Auer 小体在 100 例AL 病例中检出，占26.95%，另有3 例MDS 病例中检出Auer，占该组的4.05%。 将各组的原始%和幼稚粒细胞%分别与ALL 组相比， 统计分析结果如下：⑴原始细胞%（除 AML 组 P＞0.05 外），其余组均有极其显著统计学意义（P＜0.001）;幼稚粒细胞%在CML 组和MDS/MPN 两组有极其显著统计学意义（P＜0.001）;⑵幼稚粒细胞%除 CML 和 MPN/MDS两组有极其显著统计学意义（P＜0.001）外，其他差异均无统计学意义（P＞0.05）。 ⑶AML 与 ALL 两组间相比，其原始细胞%及幼稚粒细胞%差异均无统计学意义（P＞0.05）。 见表3。

表1 1020 例血液肿瘤患者之首诊基本资料

表2 1020 例初诊血液肿瘤患者的血象结果

表3 772 例血液肿瘤患者外周血中原始细胞和幼稚粒细胞百分比结果

2.4 仪器与手工对单核细胞和淋巴细胞的分类对比 在本观察资料中，仪器分类(血球仪)与人工分类（显微镜）结果均完整的病例601 例，分别将两者分类结果中单核细胞%及淋巴细胞%进行组内比较，其中单核细胞%如下：除MDS/MPN 组（t 值=0.18，P=0.86）和 MPN 组（t 值=0.74，P=0.46）外，其他组均有统计学意义（P＜0.05）或非常显著统计学意义（P＜0.01）；单核细胞%和淋巴细胞%在 ALL、AML 和CML 三组中， 均有极其显著统计学意义（P＜0.001），在 MPN 组和 MDS/MPN 组中均无统计学差异（P＞0.05）。 而淋巴细胞%在 CLL 组、LPD 组及 PCNs 三组差异均无统计学意义（P＞0.05）；因仪器分类时容易将原始或幼稚粒细胞归类到单核或淋巴细胞， 而手工分类能够将此二类细胞准确分开，故仪器分类中单核%和（或）淋巴%的数值明显高于手工分类结果。 见表4。

3 讨论

血液肿瘤是临床常见血液系统疾病，因初发时临床症状不一，而就诊科室不一，本组病例中超过25%的血液肿瘤患者初诊并不在血液科，意味着同等比例患者存在未及时得到专科治疗的风险。 血常规通常是血液肿瘤患者首先接受的检查项目之一，这给检验工作者带来相当压力（即存在漏检风险）的同时，也为其主动参与临床急救初诊血液肿瘤患者创造了条件。 随着血细胞分析仪技术的不断完善，其对细胞的数量分析已达到非常准确的水平，但对细胞的质量分析仍依靠人工，从某种意义上讲，细胞形态（质）的变化比细胞数（量）的改变更具临床价值[8]。 检验工作者掌握各种血液肿瘤的血象特点，制定好形态复检规则，对符合规则者主动显微镜复核， 可第一时间给临床提供实验室信息，从而为临床诊断指明方向，让患者尽快到血液专科就诊，为保障患者安全、减少经济负担具有重要 意义[1，2，9，10]，这 也是检 验 工作 者 参 与 临 床 诊 疗 并从中提升其职业荣誉感的重要手段之一。

表4 淋巴细胞及单核细胞之仪器与手工分类对比

因血细胞分析仪的检测原理主要是库尔特原理（即电阻抗法），血液肿瘤患者外周血的原始或幼稚细胞属于单个核细胞，致仪器错误地将其归类到单核或淋巴中， 导致仪器分类结果中单核%或淋巴%增高，尤其以前者居多。通过人工确认发现：仪器分类结果与人工分类中单核%和淋巴%结果，前者结果明显高于后者（P＜0.001)，证实为假性增高，换言之，检测结果中出现二者之一增高时，人工复检对疑似AML、ALL 和CML 者有很重要的意义。而以成熟型 单核/淋巴增多的血液肿瘤如CMML、CLL，其仪器分类与人工分类均无统计学差异（P＞0.05)。 根据 WHO 诊断 AL 标准，外周血或骨髓中原始%≥20%即可[1]。 在本观察组中，371 例 AL 外周血原始%≥20%者占71.70%（266 例），达到诊断急性白血病 (AL) 标准； 同时26.95%的患者检出Auer 小体（含柴捆细胞），故可提示AML（或APL）[11]，这更进一步证明了外周血形态复检对血液肿瘤诊断与急救的意义重大，如高白细胞急性白血病或APL 急救[11，12]。 随着 WHO 的 MICM 分型标准在中国的不断普及[1，7]，为疾病的精确诊断、预后分层及靶向药物、造血干细胞移植等治疗技术创造条件，这明显提高了血液肿瘤患者的近期和长期生存[9，13，14]， 给越来越多的血液肿瘤患者治愈带来希望。但一方面相关的检测项目繁多[15-18]，困扰临床选择项目合理送检的同时， 昂贵的的检验费用让国内患者承受沉重的经济负担[17，18]，也是导致医患关系紧张原因之一。 如何降低患者医疗费用，促进医患关系和谐是每个医务工作者的努力方向。

总之，实验室利用各类血液肿瘤的外周血象特点，主动应用形态复检技术能及时地筛选出大部分血液肿瘤患者，为临床进一步诊疗明确方向[19]，并为急症型血液肿瘤患者如APL 等赢取宝贵时机[9，11]。 因此，具有良好的临床实用价值。