赵献可肾水命火理论思想源流考及对后世治疗咳嗽的影响

2020-11-10钱旭武姜雨辰谢文兴蒋婴

中国医药导报 2020年25期

钱旭武姜雨辰谢文兴蒋婴

[摘要] 赵献可是著名的温补学派代表医家，其所创立的肾水命火学说独树一帜，对后世医家的影响极为深远，极大地丰富了“命门学说”的理论内涵，在当今临床运用中发挥重要的指导意义。笔者通过广泛阅读、系统整理文献，对肾水命火理論的历史形成背景、理论内涵及其在咳嗽病中的应用发挥进行条分缕析，以期深入理解赵献可命门学说，并向学者陈述展示，加强中医学者对肾水命火理论的重视，推动中医宝贵学术思想的继承和发展。

[关键词] 赵献可;肾水命火理论;思想源流;咳嗽;临床应用

[中图分类号] R256.11 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）09（a）-0149-04

[Abstract] Zhao Xianke is a famous representative doctor of warm-recuperation school. His theory of kidney edema and ming men fire is unique and has a profound influence on the later doctors. It greatly enriches the theoretical connotation of “mingmen theory” and plays an important guiding role in clinical application. Through extensive reading and systematic collation of literature， the author makes a detailed analysis of the historical background， theoretical connotation and application of the theory of kidney edema and ming men in cough， with a view to deeply understand Zhao Xianke′s theory of life gate and present it to scholars， strengthen the attention of traditional Chinese medicine scholars to the theory of kidney edema and ming men fire， and promote the inheritance and development of precious academic thoughts of traditional Chinese medicine.

[Key words] Zhao Xianke; Theory of kidney edema and ming men fire; Ideological origin; Cough; Clinical application

赵献可，字养葵，号医巫间子，是我国医学史上著名的温补派医家[1]。赵献可先生博学多才，博览内难二经、伤寒以及前辈医家著作，并执笔著书，泽被后世。《医贯》《素问注》《邯郸遗稿》等书籍记载了赵献可对医理和医案的宝贵见解，书中所阐述的理论系统完备，对后世李中梓、吕留良、冯楚瞻等医家影响深远[2]，被何时希尊称为“仲景以后千古一人的杰出医家”[3]。并且赵献可对易理太极儒释道思想造诣颇深，这为其发展命门学说、创立肾水命火理论奠定了深厚基础[4-5]。在《医贯》一书中，他详细介绍了命门的位置、性质、功能，并记载了治疗肾水命火失调疾病的治则及方药，其观点鲜明，见解深刻，大大丰富了“命门学说”学术内涵，对当今临床各科疾病的治疗有重要指导意义[6]。因此笔者整理了赵献可肾水命火学说形成的历史背景、学说内容以及该学说在治疗咳嗽病中的应用发挥，为中医宝贵学术思想理论的传承和发展尽绵薄之力。

1 肾水命火理论思想源流考

一个思想理论的形成必定受到同时代背景下政治、经济、文化、科技等诸多方面因素的影响[7]。中医学理论的形成与发展亦是如此，特别是与当时的哲学思想有着千丝万缕的联系。赵献可的著作刊行年代主要在16世纪后半期至17世纪上半期之间[8]。为了能更好地理解赵献可的肾命水火理论，笔者回顾了当时的社会背景，总结了肾命水火理论形成的三大要素并简述如下：

1.1 社会发展的需要推动医学的进步

随着造纸术与印刷术的问世，《内经》《伤寒杂病论》等诸多医学名著的传播范围变得广泛，并能垂留后世。这为宋代官方编纂《太平惠民和剂局方》提供了宝贵的参考依据。医者在官方组织下，全面总结前人经验和当下验方，或阐扬经典，或另立新说，使医药知识广为普及[9]。加之宋元年年间，战争连连，死伤惨重，百姓流离，疫情不断，社会的客观需求鞭策医者提出新论、研制新方，一定程度推动着医学的发展。此外，在16世纪初期，八股文的科举制度促使“弃儒”现象的出现[10]。诸多儒者崇尚“不为良相，便为良医”，他们弃儒从医的选择促使经史思想与医学的融合[11]。这些社会变化和发展都为赵献可命门学说的形成做好了前期的思想铺垫。

1.2 “拿来主义”的泛滥促使医者对学术理论的再思考

《局方》的普及一方面使民众寻药治病变得便捷，推动了中医中药在百姓群众中的普及;而另一方面也导致了医者疏于对理论的研究，临证疾病时缺少灵活、个性化的思考，常采取简单粗暴的“拿来主义”方式，不辨虚实，不分寒热，直接按病索方。“官府守之以为法，医门习之以为业，病家恃之以立命”的不正之风在医学体系中盛行，并且这种现象一直延续到宋元时期。而后许多医学界的有志之士开始深刻反思并悬崖勒马，积极创立新学说、新观点，并向世人宣扬自己的学术见解，但在补偏救弊的同时出现了矫枉过正的现象，如滋阴派朱丹溪为了纠正纯刚无柔之时弊而提倡滋阴降火，而虚寒者长时间服用知母、黄柏、地黄等寒凉之品难免会导致脾胃阳气的虚损而出现食欲不振、畏寒泄泻虚寒表现[12]。这又促使了温补学派的出现，赵献可即为其中之一，强调使用肉桂、附子、鹿茸等温补命门之火，以期补偏救弊。

1.3 炼丹术的风靡使肾命水火理论雏形初现

道家内丹术的盛行对于命门学说的蓬勃发展起着不可忽视作用[13]。在外丹对养生贡献效力受到质疑之时，人们逐渐意识到养命的关键在于自身的修炼，进而形成内丹的概念。《黄庭经》是一部为道教炼养的经典著作，其中论述道“百病千灾急当存，两部肾水对生门”，并且指出“下丹田，位于脐下，人的元气发源于命门，藏于此”。《类经附翼》中还记载了元阳子的见解，他明确指出命门是“下丹田精气出飞之处”[14]。这些论述直接导致孙一奎、张介宾、赵献可等投身命门学说的阐述和发挥之中。赵献可在《医贯》中详细介绍了命门的概念、位置及功能。书中记载道“命门即在两肾各一寸五分之间，当一身之中……命门无形之火，在两肾有形之中，为黄庭，故曰五脏之真，惟肾为根”，可见赵献可肾命水火思想受道教炼丹思想影响之深远。并且内丹术尤为看重元阴元阳理论，重视对人身阴阳之根的顾护，这一观念也深深地启发和影响了后世医家对命门学说的阐述。《钟吕传道集》中还指出“一点元阳，乃在两肾”，这反映出道家中人对命门的认知已经从“藏精”过渡至“命门主火”。并且《道枢·百问篇》中明确反对传统藏象学说中“心主火”的说辞，他们认为心居于上焦，若心主火，而火性炎上，则无法与下焦肾水相交媾，因此，他们指出“火者，下元真一之气，既极而成火，起于脐之下者也”，从此心火就变成了丹田之火，而后又演变为肾或命门之火。这种关于心肾水火认知的转变既使命门的属性由发生转变——由藏精到主火，也使命门之所在转为两肾之间，这与赵献可肾命水火理论的关系十分密切。

2 赵献可肾水命火理论学说的内涵解读

从金元时期以后，中医学理论的构建和丰富与宋明理学思想渗透密不可分，古代医家纷纷热衷于关注命门、元气、相火理论与人体保健、治疗的关系。著名的代表医家有李时珍、虞抟等都曾著书立作探讨“命门”。而在众多医家之中赵献可对命门的认识尤为深刻、完整且具临床指导意义，对后世医家影响深远，并被命名为“肾水命火理论学说”。赵献可在其所阐述的命门理论体系中，将命门奉为人体的君主之官。他认为“人身别有一主，非心也”[15]，这一学术观点的形成也是深受儒、道、佛家对一身之主理解的影响。在《医贯·卷之一·玄元肤论》中，他更是直接列举了儒、道、佛三家对心、肾与一身之主的思辨。在先生看来君主之官应当具当具备“无形与无物”的特点。一方面命门形成于生命之初，有化生他脏的潜能，此外命门还能够主宰和调控后天十二藏府[16]。《医贯·内经十二官论》中记载“心当与十二官平等，不得独尊心之官为主”，这一观点挑战了“心为君主之官，统辖诸脏”的传统认知（《素问·灵兰秘典论》）。命门独立于肾脏，位居十二脏腑之上，“主宰先天之体，流行后天之用”，亦即命门主宰真水和相火，并在命门的作用下流行于周身。《医贯·内经十二官论》中记载道“相火禀命于命门，真水又随相火。……日夜周流于五脏六腑之间，滞则病，息则死矣”。由此可见，相火和真水在机体内循环往复的运行是命门核心功能的动态体现，这是维系人体脏腑经络、四肢百骸功能的根源和动力。

赵献可肾水命火理论学说的另一重要内容是明确命门属火的特性，并且此火属“水中之火”“先天之火”，是维系人体生命的原动力。赵献可借用《易经》里的“坎”卦来说明肾命水火间的联系，他指出两肾具有实质形体且性属水，并且左肾属阴水，右肾属阳水。而命门无形，性质属火，并且位置是在两肾中间，所以说命门之火是“水中之火”。赵献可对肾水命火的阐述符合坎卦“一阳陷于二阴之中”的卦象，并且此水与此火并非不相容，而是相互依存，密不可分，正如先生在《医贯·内经十二官论》中所言：“命门君主之火，乃水中之火，相依而永不相离也。”命门之火要靠肾水滋养，两肾由于命火的作用，才能化气而有生命，由此可见肾命水火之间相互依存。并且赵献可认为相火与真水同根同源，两者均由人身之元气而化生，因而具备相同的本质属性，两者之间互根互用[17]。故《医贯·阴阳论》曰：“水火者，人之真元也。……真元致病，即以水火之真调之，然不求其属，投之不入。先天水火，原属同宫，火以水为主，水以火为原。故取之阴者，火中求水，其精不竭;取之阳者，水中寻火，其明不熄。斯大寒大热之病，得其平矣。”鉴于阴精与命火的密切联系，赵献可在临证遣方时也尤为重视对物质基础——肾中阴精的滋养，主张“五脏之中，惟肾为真”。并且他还在《医贯·五行论》中记载道“君相二火，以肾为宫”，这里君火则是指命门之火。由此可见，肾水与命门火相互依存。

在肾水命火互根互用的基础上，赵献可尤为重视命门火在其中的主导作用。他明确指出“火乃人身之至宝”，命门之火是生命起源的原动力，也是维系生命正常运转的能量源泉。精是胚胎形成和发育的原始物质，而命门火则是胚胎形成和发育的原动力。《医贯》记载：“男女俱以火为先，男女俱有精。但男子阳中有阴，以火为主;女子阴中有阳，以精为主。谓阴精阳气则可。男女合，此二气交聚，然后成形，成形俱属后天矣，后天百骸俱备。若无一点先天火气，尽属死灰矣。”由此可见，命门之火对生命的诞生、胚胎的形成起核心作用。此外，命门之火作为原动力维持全身五脏六腑的功能。为了形象地阐述命门火对维系生命活动的重大意义，赵献将其比拟为“走马灯”，在《医贯·内经十二官论》中论述道：“火旺则动速，火微则动缓，火熄则寂然不动。而拜者舞者飞者走者，躯壳未尝不存也。”这一比喻生动地诠释了一切生命活动要以命门之火作为始动力。在《医贯·内经十二官论》中赵献可具体阐述了命门对五脏六腑的支持作用。“肾无此，则无以作强，而技巧不出矣;膀胱无此，则三焦之气不化，而水道不行矣;脾胃无此，则不能蒸腐水谷，而五味不出矣;肝胆无此，则将军无决断，而谋虑不出矣;大小肠无此，则变化不行，而二便闭矣;心无此，则神明昏，而万事不能应矣”。综上所述，命门火是生命之根，是人体盛衰之本。

3 趙献可肾水命火理论学说在咳嗽病中的应用发挥

赵献可认为养生、治病的关键是调节肾命水火之平衡。在治则上他指出：“火之余，源于真水匮乏，不可直去余火，只应补水以配火;火之虚馁，缘水有余，亦勿泻水，而当水中补火。”命门中所寄之水火乃人之真元，当补而勿泻。逆转阴阳水火失衡的大法为“火中觅水，水里寻火”。赵献可对咳嗽的辨治尤具特色，病变证机论述丰富独到，治法灵活。他认为：“咳必责于肺，而其治疗却主于脾，不专于脾，而却归重于肾。”因此在治疗时立足于肺、脾、肾三脏的基础上，尤为重视对肾脏的滋养和温补，体现了赵献可肾水命火的学术思想。笔者整理了赵献可治疗咳嗽爆重、阴虚咳嗽、脾虚咳嗽的论治，从中体悟肾水命火理论在临床疾病治疗中的应用发挥。

3.1 补子滋肾以治咳嗽爆重

赵献可认为咳嗽暴重，若患者自觉有气从脐下逆而奔于上者，属肾气不足失于纳气归元。应治之予地黄丸、安肾丸类。虽表观之咳嗽在于肺，但其本却在肾。肺司呼吸，肾掌纳气，吸纳相得则呼吸均匀平调。气之主为肺，其根在肾，只有肺肾功能调和，方可见平调之呼吸。《医贯·先天要论·吐血论》中认为咳、嗽、咯、唾虽在肺，但其本皆责之于肾。究其本乃因肾脉入肺，循喉咙，挟舌本，其支者从肺出。生理上两者相互配合维持呼吸运动，病理上互为因果，一损俱损。若以五行的生克归属关系论之，则是肺金从革，肾水润下，金生水。赵献可以此为基础进行发挥，认为两者关系不单单为金生水，从某些角度来看水亦可润金。故言之于《医贯·玄元肤论·五行论》“世人皆曰金生水，而余独曰水生金”。故治疗时主以补肾之水为第一要法，滋肾则水不枯，水生金，金则不受邪，而咳嗽自愈[18]。由此可知，对于咳嗽爆重赵献可常予“水生金”养肾水，而润肺金之法而救之。

3.2 补肾水养肺金以治阴虚咳嗽

对于阴虚之咳嗽，赵献可认为其本源是房劳所伤，真阴耗损，虚火上炎灼肺，故而作咳。他在临证施治时常将肾水之虚与肺金之伤共同考虑，提倡以六味地黄之类补肾水，壮真阴，而后以参芪养肺金之品，使金水生生不息。基于此，赵献可并不认同世人“视参芪如砒毒”的看法，主张肺肾同调，但要根据病情变化调整主次[19]。赵献可主张“滋养肾水、金水相生”治疗阴虚咳嗽的思想一直被后人沿用至今并且应用广泛。譬如《慎斋遗书》的百合固金汤，主用百合，生、熟地黄，兼予麦冬、玄参调金水，补肺肾，使金水生生流转，阴液盈而虚火去。由此可见，赵献可的肾水命火理论经得起实践的考验，对临床治疗有确切的指导价值。

3.3 温补命门以治脾虚咳嗽

在脾虚咳嗽的临床辨治，赵献可亦有独到的见解。他认为不应独着眼于脾，应纠之于肾，这亦是赵献可温补命门治疗思想的佐证之一。脾胃虚损，土不制而水泛，水气上溢聚而成痰，痰阻气机故而成嗽，加之心火铄金，或形寒饮冷伤于脾肺，形成脾肺气虚的咳嗽。赵献可认为此为“火虚水盛，寒水挟木势而上侵于肺胃，水冷金寒而嗽”。并且他还阐明了命门之火与痰饮生成的直接联系，认为“肾虚不能制水……洪水泛滥而为痰，是无火者也”，因此针对此种咳嗽，不能仅重视土金，亦应温肾水，救命门火[20]。因此他在临证时常在六君子汤的基础上辅以炮姜温火，同时予八味丸以阴中求阳[21]。赵献可主张命门火乃命之本，谓之“人非此火不生，非此火不活”，因此尤为推崇八味丸，认为此方乃治肾之要，可以于水中补火，“益火之源，以消阴翳”，同时兼“益脾胃而培万物之母”之意。由此足以窥见赵献可温补命门学术理念在脾虚咳嗽中的应用价值。

4 小结

赵献可身处百家争鸣的年代，在道、儒、释家及古代哲学思想的影响下，汲取前辈思想之精髓，创立了肾水命火理论，阐述了生命起源及维系的动力体系。赵献可结合自身临证体会，将该理论与临床实际相结合，创立了灵活新颖的辨治思想和丰富有效的方药配伍，被后世广泛应用于诸多疾病，且收效良好，值得我辈深入系统学习。赵献可偏重扶阳的立场，与当时的历史时代背景相呼应，我们在当今时代应用时，务必仔细领悟肾水命火理论的真正内涵，切进其思想根源，方能达到药到病除的理想效果。

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