慢性前列腺炎湿热瘀滞证诊断标准化研究

丁家森 邵魁卿 沈建武 孟军 李丁 李奇 柯刘盼 杨小琴 秦朋旭 高瞻

[摘要] 目的 制订统一的符合临床工作实际的慢性前列腺炎湿热瘀滞证诊断标准。 方法 前期进行文献检索分析，并召开专家咨询会，进行改良版德尔菲法专家咨询，采用问卷调查的方式统计意见，采用层次分析法分析，并进行方法学探讨。 结果 确定了慢性前列腺炎湿热瘀滞证48个证素，并对证素进行分层，对每个证素进行权重赋值并排序。 结论 慢性前列腺炎湿热瘀滞证诊断标准须明确证素，证素应按照临床实际进行权重排序，最终排序待扩大样本量后确定。

[关键词] 慢性前列腺炎;湿热瘀滞证;诊断标准;证素

[中图分类号] R256.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）09（a）-0141-05

[Abstract] Objective To establish a unified diagnostic standard of chronic prostatitis with syndrome of damp heat and blood stasis in line with clinical practice. Methods In the early stage， literature retrieval and analysis were carried out， and an expert consultation meeting was held to conduct expert consultation on the modified Delphi method. Questionnaire survey was used to make statistical opinions， and analytic hierarchy process was used to analyze and discuss the methodology. Results Forty-eight syndrome elements of syndrome of damp heat and blood stasis for chronic prostatitis were determined， the syndrome elements were stratified， and the weight of each syndrome element was assigned and ranked. Conclusion The diagnostic criteria of chronic prostatitis with syndrome of damp heat and blood stasis should be clear about syndrome elements， which should be weighted according to clinical practice， and the final order should be determined after expanding the sample size.

[Key words] Chronic prostatitis; Syndrome of damp heat and blood stasis; Diagnostic criteria; Syndrome element

前列腺炎是指前列腺在病原体和/或某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为特征的一组疾病[1]。祖国医学将慢性前列腺炎（CP）归为“精浊”等范畴。临床上以发病缓慢、反复发作为特点[2-3]，其发病原因较多，机制复杂且多数久治不愈[4]。现代中医药方法采用辨病和辨证相结合的手段，发挥中西医学各自优势来提高疗效[5]，在辨病的同时强调辨证论治[6]。在CP中医辨证中，湿热瘀滞证是最常见的证型[7]。对国家标准及历年相关文献进行检索，发现CP湿热瘀滞证诊断标准条目差异较大，未对诊断条目权重赋值。这一现状制约了CP中医辨证标准化，阻碍了临床、科研及中西医学科之间的学术交流和发展。证候是中医学的核心[8]，证候规范化是建立中医疗效评价体系的基石，是探索和建立现代中医方法学的前提[9]。朱文锋[10]认为证素辨证应先采用“降维”的办法，把复杂的证候分解成较为简单的证素，再采用“升阶”的办法，进行证素组合，建立证候诊断标准[11-12]。CP湿热瘀滞证候诊断标准的建立首先要明确辨证要素，将复杂的证候逐一分解，通过“降维”的方式将相互关联的证素分解为独立的证素，建立最小辨证单元，实现证候标准化。因此，研究并制订符合临床实际的CP湿热瘀滞证诊断标准意义重大。

1 辨證因子的确立

1.1 文献检索

课题组通过文献研究的方法，以“慢性前列腺炎”AND“湿热”及“慢性前列腺炎”AND“瘀”为检索主题词在万方数据知识服务平台、中国知网、维普期刊网、中国生物医学文献服务系统中进行检索，检索时限为1989年1月—2019年2月。纳入标准：与CP湿热瘀滞证、湿热瘀阻证、湿热挟瘀证相关的具有宏观诊断指标的文献。排除标准：重复发表文献、动物实验、硕博士论文。检索到湿热瘀滞证相关诊断标准文献共54篇。采用双人双机核对，对文献进行频次统计，得到862个症状条目。课题组在结合《慢性前列腺炎湿热瘀滞证诊断标准专家共识》的基础上，以全国科学技术名词审定委员会术语在线系统查询为参考标准，结合课题组专家意见，经筛选后得出湿热瘀滞证共有59个证素。见表1。

1.2 专家咨询

2019年8月30日在北京召开专家咨询会，对筛选出的59个证素进行讨论。专家成员包括方法学、中医诊断学及泌尿外科临床专业等相关专家。经论证认为：①频数≤1的证素实际意义较小，故将“口干”等8个证素剔除。②在实际诊疗过程中，前列腺液常规检查不能作为前列腺炎疾病严重程度的评估指标，需结合临床症状等多方面因素对患者进行评估[13]，证型诊断标准是以中医症状及体征作为主要参考项目，故将“卵磷脂小体均≤++”等3个西医诊断指标剔除。③经论证后得到的证素共48个。

2 调查方法

研究主要采用德尔菲法。德尔菲法是通过匿名的方式收集、归纳、整理专家意见，再匿名反馈给专家，再次征求意见，再集中，再反馈，直至得到一致的意见[14]。采用匿名方式进行可以有效避免权威性专家对结果的干扰[15]。课题组将48个证素制作成调查问卷，问卷中对每个证素予以解释说明，并给出权重选项。在进行中医证候命名规范化的研究中，尽量考虑不同资历、不同地域、不同学历、不同性别的专家意见，以得出能获得广泛公认的结论[16]。2019年9月7日在浙江嘉兴召开的第一轮现场专家问卷调查论证会上，邀请全国来自东北、华北、西北、中东及东南17个省、自治区、直辖市从事泌尿外科和男科的中医、西医及中西医专家共30名（专家信息见表2及图1）。现场将调查问卷发放给各专家，专家采用匿名不讨论的方式對48个证素赋权，填写完毕后工作人员将问卷收回。课题组现场统计问卷数据，经分析后将意见分歧较大的证素以问卷的形式再次发放给专家，专家再次填写问卷，反馈最终意见，最后将问卷收回。

2.1 权重排序

按各自特点对48个证素进行分层，分为“排尿症状”“疼痛症状”“舌质-舌苔”“脉象”“其他”等层。在权重评定中，分为5个权重项，数值越大代表对辨证的临床意义越大。专家根据临床经验对各证素进行权重赋值。结果见表3～7。

2.2 信度分析及数据分析

为了考察问卷测量的可靠性，通常都要做信度检验，常用的方法是Cronbach LJ所创建的α系数，测定的是问卷内部的一致性[17]。通过SPSS 19.0对上述数据进行信度分析，计算得信度系数α值为0.926，> 0.9。通常分析α系数，如果此值>0.8，则说明信度高[18]。因此，调查问卷所承载的测量问题的一致性较高，数据可靠。

将统计数据制成CP湿热瘀滞证专家权重直方图（图2，封三）。经计算可知，重要程度为8分，“十分重要”选项一栏，在排尿症状中，“尿频”占比最大，比重为14.3%;在疼痛症状中，“会阴部疼痛或不适”占比最大，比重为17.9%;在舌质-舌苔中，“黄腻苔”和“脉滑数”占比较大，比重分别为27.0%、21.1%;在其他症状中，“阴囊潮湿”占比最大，比重为53.8%。经课题组专家论证，研究结果符合临床实际，可行进一步研究。

3 专家评价

3.1 标准制订的必要性

专家一致认为，中医药在诊治CP上有很大优势。研究表明，中药能在一定程度上减轻CP/慢性盆腔疼痛综合征（CPPS）引起的疼痛及排尿症状，提高患者的生活质量[19]。中医药广泛运用于CP治疗过程中，故制订统一的证候诊断标准十分必要，对促进中西医学科之间的交流有重要意义。

3.2 方法学保障

对具有模糊特点的中医理论来说，研究方法是直接影响研究结论的关键之一[20]。运用德尔菲法汇总专家意见，可以高效、科学地提取专家经验，充分发挥专家的集体效应，能消除个别专家的局限性和片面性，是建立证-症对应关系研究的一个可行而相对科学的途径[11]。专家组认为，科学适宜的方法是保障诊断标准制订质量的关键。

3.3 证素的确定

CP湿热瘀滞证诊断标准的制订应以临床实用性为原则，诊断条目尽量简洁有序，便于临床使用与推广。病性、病位要素的提出使辨证要素术语统一，概念更加准确，以提高辨证的准确性[21]。CP湿热瘀滞证诊断标准需要立足于现有的专家共识，推陈出新，对单一证素进行权重赋值，提高单一症状、体征的辨识度。

4 讨论

课题组通过此次研究筛选出48个证素，并对其进行了排序及权重赋值，为CP湿热瘀滞证的确立提供了初步证素指标。本次研究由于样本量较小，结果统计还需要扩大样本量，以期提高研究的代表性，对于CP湿热瘀滞证诊断标准的最终制订及发布还需要更深入的研究论证。下一步研究将扩大样本量，征求CP湿热瘀滞证证素2倍数专家意见，并汇总分析，进一步确定证素及权重，探究在CP湿热瘀滞证诊断中辨证的前提和证素相互关系，最终确立科学且适于临床使用的证候诊断标准。

[参考文献]

[1]  杨勇，李虹.泌尿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2015.

[2]  薄海，谢铮.慢性非细菌性前列腺炎的中医诊疗策略[J].北京中医药，2018，37（12）：1165-1166.

[3]  彭玉平，黄卫，邢益涛，等.宁泌泰胶囊联合左氧氟沙星治疗慢性前列腺炎的疗效观察[J].中国中西医结合外科杂志，2019，25（3）：366-369.

[4]  郑小挺，陈东，尹申，等.前列腺液中白细胞计数对慢性前列腺炎症状程度的影响[J].中华中医药学刊，2016，34（8）：1914-1916.

[5]  王文健，沈自尹.从“同病异证”到“同病类证”[J].中国中西医结合杂志，2014，34（1）：9-12.

[6]  莫旭威，王彬，李海松，等.中医治疗慢性前列腺炎的思路与方法[J].世界中医药，2013，8（10）：1244-1247.

[7]  李海松，韩富强，李曰庆.918例慢性前列腺炎中医证型分布研究[J].北京中医药，2008，27（6）：416-418.

[8]  史云佳，吴斌，李延萍.中医证候规范化进展与思考[J].中国中医药现代远程教育，2019，17（17）：123-125.

[9]  张志强，王燕平，张华敏，等.证候规范化的问题及策略[J].现代中医临床，2016，23（6）：1-3.

[10]  朱文锋.构建“证素辨证”新体系的意义[J].浙江中医药大学学报，2006，3（2）：135-136.

[11]  赵晖，吴崇胜，陈家旭.中医证候诊断标准研究的方法学探讨[J].上海中医药大学学报，2008，22（4）：47-50.

[12]  李娅，杨良俊，张云，等.中医证候要素研究概况[J].世界中西医结合杂志，2019，14（4）：586-589.

[13]  潘秀芳，黎滨，王玉丰.前列腺液中白细胞、卵磷脂小体与慢性前列腺炎病情程度的相关性[J].贵阳医学院学报，2015，40（4）：404-406.