极低出生体重儿肺出血预后的影响因素分析

朱克然 王琍琍

肺出血是是新生儿重症监护室救治的难点和热点之一,影响其预后的因素复杂多样。本文通过研究2015年8月-2019年12月安徽医科大学第一附属医院新生儿科发生肺出血的极低出生体重儿，通过比较不同胎龄的极低出生体重儿的临床特点，探讨影响肺出血预后的高危因素及判断预后的指标，从而指导临床工作。

资料和方法

一、研究对象

选取2015年8月至2019年12月发生肺出血的患儿41例，其中存活25例，死亡16例。肺出血的诊断标准：气管插管内或插管前气道出现鲜血；胸片提示肺门阴影或两肺透亮度减低，符合新生儿肺出血胸片影像学改变。纳入标准：(1)、出生体重小于1500g的极低出生体重儿；(2)、临床症状体征、影像学特点符合肺出血的诊断标准。排除标准：(1)、出院再入院患儿；(2)、入院48小时内，家长自动放弃治疗的患儿；(3)、先天性畸形，如气胸、先天性膈疝、气管食管瘘、复杂性先心病等。

二、研究方法

选取相关临床资料，内容包括(1)一般临床特点：胎龄、出生体重、Apgar1分钟及5分钟评分、性别；肺出血后机械通气的模式和参数包括，间歇同步指令通气：呼吸末正压(PEEP)、吸气峰压(PIP)、呼吸频率(R)、吸入氧浓度(FiO2)，通气时间(T)；高频振荡通气：平均气道压(MAP)、震荡幅度(△P)、呼吸频率(f)、吸入氧浓度(FiO2’)、通气时间(t)；止凝血常规检查包括：凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)。

三、统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间差异采用独立样本t检验。定性数据比较采用卡方检验分析,偏态分布的计量资料采用中位数(四分位间距)描述，组间差异采用秩和检验。检验水准设置为0.05。

结 果

一、一般情况

超早产儿(胎龄≤28周)有12例，存活6例(男性3例，女性3例)，死亡6例(男性4例，女性2例)；早产儿组(28周<胎龄≤37周)有29例，存活19例(男性9例，女性10例)，死亡10例(男性7例，女性3例)。两组患儿在体重上差异有统计学意义(P<0.001)，按照胎龄分层后，早产儿生存组在体重、APTT、高频机械通气使用率与死亡组有统计学差异(P<0.05)。(见表1、2)。

表1 极低出生体重儿一般临床情况比较

表2 不同胎龄的极低出生体重儿一般情况比较

二、超早产儿和早产儿肺出血发生后机械通气参数比较：生存组和死亡组在高频振荡机械通气(HFOV)参数上无统计学差异(P>0.05);同步间歇指令通气(SIMV)模式下，生存组的呼吸末正压PEEP与死亡组有显著性差异(P<0.01)，其中超早产儿和早产儿生存组和死亡组的PEEP均有统计学差异(P<0.05)(见表3、4)。

表3 不同胎龄极低出生体重儿HFOV参数比较

表4 不同胎龄极低出生体重儿SIMV通气参数比较

讨 论

肺出血是造成极低、超低出生体重儿死亡的重要原因之一，其发病率和致死率高，是新生儿重症监护室研究的重点和难点之一,目前治疗肺出血的方法以机械通气[1]、止血治疗、肺表面活性物质的应用等[2]。影响极低出生体重儿肺出血的围产期因素有很多、各文献报道亦不相同，如宫内感染、低体温、吸入性肺炎、高胆红素血症、心力衰竭及止凝血功能障碍等[3]。本研究发现体重、活化部分凝血活酶时间、机械通气模式及参数的选择可以对肺出血预后有一定的影响意义。

凝血功能是一个不断发展的系统，从母体胎儿开始至生后凝血功能不断变化，止凝血功能被广泛在临床上运用预测出血的发生。尽管努力建立新生儿的凝血功能标准，但对于不同胎龄的早产儿没有统一的止凝血功能参考数值。围产期疾病如宫内窘迫、妊娠期高血压、感染等会引起止凝血功能变化[4]，且止凝血功能指标的变化可以预测出血的风险[5-6]。凝血酶原时间反应外源性凝血因子是否异常，当患儿有严重的窒息、代谢功能紊乱、潜在的感染风险等高危因会激活Ⅷ因子，启动外源性凝血系统。活化部分凝血活酶时间反应机体内内源性凝血系统，当机体释放细胞因子和炎症因子，同时内皮细胞的损伤会引起胶原蛋白组织的暴露，机体会释放血小板活化因子，启动内源性因子Ⅻ。在本研究中，两组患儿的在出生胎龄上无统计学意义(P>0.05),但早产儿组死亡组的活化部分凝血活酶时间明显高于存活组(P<0.05)，余止凝血指标未见统计学差异，表明肺出血可能首先启动内源性凝血系统，激活内源性因子Ⅻ，导致肺出血的发生。治疗方面，最新进展有使用重组激活因子进行肺出血的治疗，传统治疗还是以输注血浆、血小板等改善致凝血功能，其效果已存在争议[6]。本研究入院时活化部分凝血活酶时间在超早产儿中无统计学差异(P>0.05)，一方面可能由于超早产组样本量不足，另一方面由于胎龄越小，活化部分凝血活酶时间越长，影响因素增多。

当肺出血发生后，通气方式和参数的选择在一定程度上决定了预后情况。王华等[7]通过比较肺出血发生后的机械通气模式，发现首选高频振荡通气可以减少肺出血的时间及用氧时间，且合并症的发生较少(P<0.05)；陈丹等[8]通过比较高频和常频通气治疗新生儿肺出血的疗效，发现高频通气能够更好的改善氧合功能，缩短病程，增加治愈率(P<0.05)；从本文的研究来看，早产儿存活组的高频通气使用率高于死亡组(P<0.05)，与既往研究结论有一定的相似性。高频振荡通气增加了肺泡气体的弥散，加大了肺泡气体交换；有恒定的平均气道压力，对持续大量肺出血有一定的止血作用，避免同步间歇指令通气吸气峰压波动造成的压力变化；且低潮气量减少了容量伤和气压伤，能够减少机械通气对肺组织的二次损害[9]，这可能是高频振荡通气改善肺出血预后的原因。呼吸末正压用于新生儿及儿童的无创和有创通气，通过增加功能性剩余容量来改善气体交换，减少呼吸功，能够在不降低平均气道压力的情况下降低吸气峰压，尤其是对不伴有循环功能不全的呼吸衰竭患儿的心血管影响较小[10]。在肺出血发生时，呼吸末正压过低的对肺出血没有作用；但过高会减少肺部血管的血流交换、增加肺部血管抵抗，对氧合交换有抑制，不能改善肺组织的缺氧状态，因此适合的呼吸末正压选择对肺出血的预后起到关键作用。在本研究同步间歇指令通气模式选择下，生存组的呼吸末正压在6.180±0.751cmH2O，而死亡组为5.290±0.469cmH2O。通过胎龄分层我们发现生存组超早产儿呼吸末正压分布在6cmH2O较多，早产儿分布在6-7cmH2O较多；而死亡组分布在5-6cmH2O较多。因此我们推断，肺出血发生后，高频通气优于使用常频通气；若使用常频通气，超早产儿和早产儿呼气末正压分别调整至6cmH2O和7cmH2O预后更好，此猜测需要更大的样本量和多中心研究来论证。

本研究的不足之处在于为单个中心的回顾性研究，样本量较少；缺乏后期的疾病如肺部疾病支气管肺发育不良、神经系统等远期并发症随访；但文章的结论对肺出血的判断及呼吸机模式、参数选择上有一定的指导意义。