超声心动图参数联合肺超声评分在间质性肺疾病预后评估中作用及与肺功能关系

徐静 余林蔓 黄郑窈 罗红

间质性肺疾病(Interstitial lung disease，ILD)是以急慢性弥漫性肺间质病变，肺泡毛细血管功能单位丧失为主要特征的一组异质性疾病[1]。ILD患者肺功能呈渐进性减退，最终诱发慢性呼吸衰竭是其病死的主要原因。目前ILD已成为世界范围内临床高度重视的肺部疑难疾病之一，且其常合并肺动脉高压加重肺损害，进一步增加病死风险[2]。国内报道显示，肺动脉高压所诱发肺受损是ILD患者病死主要原因[3]。因此，及时了解ILD患者肺功能为临床提供有效的治疗信息是改善预后的关键环节。但因ILD病情及不同患者临床特征的异质性致使病情程度评估尤为困难。肺超声评分是临床根据肺超声形态而提出的一种肺病变评价工具，虽能准确预测ILD患者病死风险，但其侧重于评价肺功能对预后的影响，缺乏影像学对疾病严重程度及其他组织受累情况的评价[4]。心肺系统相互联系，密不可分，超声心动图可有效评价心脏受累情况，间接反映ILD疾病严重程度[5]。目前鲜见超声心动图联合肺超声评分在ILD中的应用，本研究对此探究，旨在分析二者联合在ILD预后评估中的作用及与肺功能关系。现报告如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性选取2016年7月—2019年11月我院ILD患者94例为研究对象。符合ILD诊断标准[6]；伴不同程度进行性呼吸困难、干咳、少痰、双下肺吸气末捻发音或伴湿啰音。排除标准：伴呼吸道感染迹象；存在其他肺部疾病；有心肺部手术史；伴严重呼吸困难者；合并其他肺部疾病者。男54例，女40例，年龄38～73岁，平均(55.61±6.71)岁，体质量指数18～24 kg/m2，平均(21.03±1.21)kg/m2，其中合并肺动脉高压33例，未合并肺动脉高压61例，预后生存68例，死亡26例。

二、方法

(1)超声心动图检查：采用先锋医疗器械有限公司生产彩色多普勒超声诊断系统(XF-7800型)检查，探头频率6.0MHz，结合患者病情程度取侧卧位或坐位，依次纵向扫描肺前、后、侧3个部位，观察肺形态，记录肺动脉收缩压(PASP)、肺动脉主干内径(DMPA)、右室横径(RVTD)、尖瓣反流面积(ATR)。(2)肺功能检查：采取济南莱宝医疗器械有限公司全自动肺功能检测仪(FGC-A型)测一氧化碳弥散量(DLCO)、第1秒呼气量(FEV1)、用力肺活量(FVC)。(3)肺超声评分：根据肺超声征象白肺、不规则胸膜线、B线(<3)、B线(≥4)、模糊状胸膜线、Am线特征评价，ILD超声见白肺计1分，仅累及1个肺区计1分，最终得分1+1=2，依次类推；见不规则胸膜线计2分，仅累及1个肺区计3分；B线(<3)计3分，仅累及1个肺区计4分；B线(≥4)计4分，仅累及1个肺区计5分；模糊状胸膜线计5分，仅累及1个肺区计6分；Am线计6分，仅累及1个肺区计7分，若累及多个肺区计分规则同白肺计分。轻度肺纤维化计3～14分，中度肺纤维化计15～20分；重度肺纤维化计21～35分。

三、观察指标

(1)对比合并与未合并肺动脉高压患者超声心动图参数(PASP、DMPA、RVTD、ATR)、肺超声评分。(2)对比合并与未合并肺动脉高压患者肺功能指标(DLCO、FEV1、FVC)水平。(3)Pearson相关系数分析超声心动图参数、肺超声评分与ILD患者肺功能的相关性。(4)对比生存与死亡患者超声心动图参数、肺超声评分。(5)ROC曲线分析超声心动图参数、肺超声评分预测ILD患者预后死亡价值。

四、统计学处理

结 果

一、合并与未合并肺动脉高压患者超声心动图参数、肺超声评分

ILD合并肺动脉高压患者PASP、DMPA、RVTD、ATR水平与肺超声评分高于未合并患者(P<0.05)(见表1)。

表1 合并与未合并肺动脉高压患者超声心动图参数、肺超声评分比较

二、合并与未合并肺动脉高压患者肺功能指标水平

ILD合并肺动脉高压患者DLCO、FEV1、FVC水平低于未合并患者(P<0.05)(见表2)。

表2 合并与未合并肺动脉高压患者肺功能指标水平比较

三、超声心动图参数、肺超声评分与ILD患者肺功能的相关性

Pearson相关性分析显示，ILD合并肺动脉高压患者PASP、DMPA、RVTD、ATR水平、肺超声评分与DLCO、FEV1、FVC水平呈显著负相关(P<0.05)(见表3)。

表3 超声心动图参数、肺超声评分与ILD患者肺功能的相关性

四、生存与死亡患者超声心动图参数、肺超声评分

ILD死亡患者PASP、DMPA、RVTD、ATR水平与肺超声评分高于生存患者(P<0.05)(见表4)。

表4 生存与死亡患者超声心动图参数、肺超声评分比较

五、超声心动图参数、肺超声评分预测ILD患者预后死亡的ROC曲线

分别绘制超声心动图参数、肺超声评分单一及联合预测ILD患者预后死亡的ROC曲线，显示应用联合预测的AUC值高于单一方法预测，联合预测敏感度为80.77%，特异度为89.71%(见表5、图1-2)。

表5 超声心动图参数、肺超声评分预测ILD患者预后死亡的ROC曲线

图1 单一预测ROC曲线

图2 联合预测ROC曲线

讨 论

ILD病因病机尚未明确，其发病隐匿，病情进展缓慢，若未及时控制可引起间质性肺纤维化、肺动脉高压等，诱发呼吸衰竭，危及生命[7]。临床明确ILD病情进展阶段，针对性予以激素、抗纤维化、免疫抑制剂治疗是抑制病情进展，改善预后的关键环节。

高分辨率CT是临床ILD诊断、分级的重要方法、依据，其敏感性高，能直观反映病变范围、程度、部位等，但其缺点是无法床旁操作，不便应用于正在实施抢救、重症监护患者[8]。超声具有无创、操作简便等优势，近年已逐渐应用于心、肺等多种疾病诊断中。本研究采取超声心动图、肺超声评分评价ILD合并与未合并肺动脉高压患者病情程度，发现合并肺动脉高压患者PASP、DMPA、RVTD、ATR水平、肺超声评分高于未合并患者(P<0.05)，说明二者可作为评价ILD病情严重程度的工具。B线产生源自超声束于水肿肺泡或增厚小叶间隔中往返，形成重复反射，声像图表现“彗星尾征”。ILD患者因胶原、纤维组织大量沉积在胸膜下小叶间隔，肺超声示双肺多发弥漫分布B线，且以双下肺最显著。目前胸膜线产生机理尚未明确，有研究认为，胸膜线是虚像，来自于胸壁、肺组织间巨大的声阻抗差[9]。学者显微镜观察胸膜厚仅250～300μm，超声所见胸膜线可能是胸膜下外周肺组织，提出不规则胸膜线属ILD的新超声征象[10]。ILD患者最严重病变多分布在胸膜下外周区。本研究大部分病例无法观察到模糊状、不规则状胸膜线，同样验证了上述假想。此外，因ILD患者肺组织结构异常造成缺氧性血管收缩、肺血管阻力及血管解剖结构的异常改变，最终引起肺动脉高压，且随肺动脉压力增加，基于负荷依赖的右室结构、功能可发生不同程度损害，因此超声心动图表现PASP、DMPA、RVTD、ATR水平升高，与Zhao QH等学者[11]研究结果一致。同时这也解释了本研究另一结果，合并肺动脉高压患者DLCO、FEV1、FVC水平低于未合并患者(P<0.05)，进一步Pearson相关性分析显示，合并肺动脉高压患者PASP、DMPA、RVTD、ATR水平、肺超声评分与DLCO、FEV1、FVC水平呈负相关(P<0.05)，提示超声心动图参数、肺超声评分与肺功能关系密切，可为临床诊断、病情评价提供参考。

本研究还进一步对比发现，死亡患者PASP、DMPA、RVTD、ATR水平与肺超声评分高于生存患者(P<0.05)。分析ILD病理进程大致可分4个阶段：最初表现肺组织实质损害、肺泡炎，此后肺泡间隔纤维化加剧，小叶间隔、肺泡壁增厚[12-13]。肺泡炎性渐进性加重可引起肺泡壁结构破坏，肺泡融合为蜂窝状、囊状，这一病理改变在超声扫描中显示，B线累及肺区增加，胸膜线分度加重，同时心肺功能障碍加剧，造成预后不良[14-15]。ROC曲线分析显示，超声心动图参数、肺超声评分联合评价ILD患者预后死亡的AUC值0.889高于单一方法，敏感度为80.77%，特异度为89.71%，证实临床可根据二者检查结果积极评估预后，并针对性完善治疗方案。

综上可知，超声心动图参数、肺超声评分与ILD患者肺功能关系密切，二者联合检查可为临床评价病情程度，预后评估提供客观依据。