盆底肌功能锻炼联合热敏灸在老年脑卒中后尿失禁患者中的应用

彭婷婷 洪静芳 刘从秀

(1安徽医科大学护理学院 ,安徽 合肥 230601；2安徽中医药大学第一附属医院)

尿失禁为尿液不自主从尿道流出〔1〕，导致尿失禁的原因较多，多因尿道括约肌损伤或神经功能障碍导致的尿道括约肌功能异常所致。脑卒中在老年患者中多见，随着人口不断老龄化，老年脑卒中的发病率不断升高。脑卒中后尿失禁为临床常见的脑卒中后遗症之一，发生率较高〔2〕。脑卒中后尿失禁是压力性溃疡(压疮)、泌尿系感染的主要原因，严重影响患者生活质量〔3〕。尿失禁的治疗方法有多种，其中盆底肌功能锻炼在尿失禁的治疗中效果显著，可明显改善患者症状〔4〕。研究发现多种方法联合治疗对尿失禁的治疗效果高于单一治疗方法〔5〕。热敏灸疗法是选取敏化态腧穴进行艾灸治疗的一种方法，在尿失禁的治疗中可提高治疗效果〔6，7〕。本文拟分析在盆底肌功能锻炼的基础上联合热敏灸治疗老年脑卒中后尿失禁的效果。

1 资料与方法

1.1对象 选择安徽医科大学护理学院2017年8月至2019年8月住院治疗的老年脑卒中后尿失禁患者90例，根据随机数字法分为单一组和联合组，每组45例，研究过程中单一组1例因病情加重导致脱落；联合组2例因无法掌握和耐受热敏灸操作导致脱落。3例随访时脱落，其中单一组2例，联合组1例；最终每组42例纳入研究。纳入标准：经过临床诊断确诊为脑卒中〔8〕；有尿频、尿急、尿失禁等临床症状；尿失禁严重程度为Ⅱ级及以上；脑卒中病情稳定，神志清晰，语言可沟通；均签署知情同意书。排除标准：脑卒中发病前即存在尿失禁者，泌尿系统急慢性感染、结核、恶性肿瘤等诱发的尿失禁者，纳入研究前服用影响排尿功能药物者，认知功能障碍者，精神疾病者，严重心、肝、肾功能障碍者。两组年龄、性别、病程、受教育时间、脑卒中类型、脑卒中病变部位差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。研究经医院伦理委员会审批。

表1 两组临床资料比较

1.2治疗方法 两组均给予脑卒中基础治疗和常规康复治疗，参照《中国脑血管病防治指南》〔9〕基础治疗包括调控血压、血糖，改善脑部微循环，保护神经等。常规康复治疗包括：对下肢运动功能障碍者进行站立训练；排尿反射训练：指导患者按照规定时间间隔定时排尿，尽量排空尿液；早8点到晚8点之间每隔1.5 h排尿1次，逐渐延长至每4 h排尿1次。

单一组在上述基础上运用盆底肌功能锻炼康复治疗：患者取平卧位，指导患者正确收缩盆底肌；训练强度：收缩盆底肌每次收缩持续15 s，放松15 s，再收缩，如此反复，一组20～40次，每天训练4～6组；指导排尿时有意识的使尿流中断，反复进行排尿、止尿，锻炼盆底肌；指导患者每日饮水量1 500 ml以上，减少夜间饮水量，保证睡眠。盆底肌功能锻炼康复治疗共进行3个月。

联合组在单一组的基础上加用热敏灸治疗，具体方法：根据《热敏灸实用读本》的临床方法进行操作，选取关元、气海、中极、膀胱俞、三阴交5个穴位，研究小组成员在穴位距离皮肤3 cm处进行回旋灸、循经往返灸、雀啄灸各1 min，一般2～3遍，而后在穴位上方进行温和灸，若出现热敏现象，即为热敏化穴位，标注部位，继续施温和灸。若感觉不能上传到腹部，用燃烧的艾条放置感传所达之处近心端，继续进行施灸，直至灸感消失。每日1次，每次时间因人而异以热敏灸感消失为度，连续热敏灸治疗3个月。艾条购自苏康美制药有限公司，圆柱状，长20 cm，直径1.9～2.1 cm，每根约为25 g。

在院期间由该研究小组成员进行床边盆底肌功能锻炼指导和热敏灸操作。出院前所有受试者需培训并掌握盆底肌功能锻炼，联合组及其主要照顾者还需进行热敏灸培训指导并掌握操作方法。出院期间，对受试者进行不定期抽查和微信视频访视。每周微信回访1次，了解盆底肌功能锻炼执行情况，查看《家庭热敏灸记录表》并观察有无不良反应；每月进行视频访视1次，在线指导施灸过程，确保院外治疗质量，3个月后复诊。

1.3观察指标 指标由研究小组成员两人同时在患者治疗前后进行观察评测。(1)尿失禁严重程度分级。Ⅰ度：无尿失禁，Ⅱ度：屏气、用力时尿失禁，Ⅲ度：活动时尿失禁，Ⅳ度：翻身、直立时尿失禁。 (2)疗效判断。痊愈：尿失禁相关症状和体征完全消失，可自主控制膀胱内尿液排出；显效：尿失禁相关症状和体征基本消失，但在剧烈咳嗽、屏气、用力等情况下仍可出现尿失禁相关症状和体征，尿失禁严重程度分级提高2度；有效：尿失禁相关症状和体征较治疗前稍有好转，尿失禁严重程度分级提高1度；无效：尿失禁相关症状和体征无明显改善，尿失禁严重程度分级无明显变化。总有效=痊愈+显效+有效。 总有效率=总有效例数/总例数×100%。(3)排尿日记：指导患者记录治疗前和治疗后连续3 d的排尿情况，内容包括日间、夜间排尿频率，尿失禁次数，单次尿量，计算平均值。(4)生活质量：采用尿失禁生活质量量表(I-QOL)评估患者生活质量，量表包括社交活动受限(5个条目)、心理社会影响(9个条目)、限制性行为(8个条目)，每一题设有5个回答标准，以不同分值标记为1、2、3、4、5分，最后评分为(合计分-22)/88×100(范围0～100)，评分越高表明生活质量越好；该量表Cronbach α系数为0.94，信度为0.93〔10〕。(5)尿路感染：尿常规检查白细胞阳性。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行非参数检验、χ2检验、t检验及Spearman 相关分析。

2 结 果

2.1两组尿失禁严重程度比较 治疗前，两组尿失禁严重程度无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组尿失禁严重程度比较差异有统计学意义(P<0.05)，且联合组尿失禁严重程度优于单一组。见表1。

表1 两组治疗前后尿失禁严重程度比较(n，n=42)

2.2两组疗效比较 联合组总有效率高于单一组，差异有统计学意义(χ2=5.509,P=0.019)。见表2。

表2 两组疗效比较〔n(%),n=42〕

2.3两组排尿日记指标比较 治疗前，排尿日记各指标差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组日间排尿频率、夜间排尿频率、24 h尿失禁频率显著降低(P<0.05)，单次排尿量显著增加(P<0.05)；且联合组各指标优于单一组，差异有统计学意义(P<0.001)，见表3。

表3 两组排尿日记指标比较

2.4治疗后两组生活质量比较 治疗前两组I-QOL评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后两组评分均增加，差异有统计学意义(P<0.05)；且联合组得分显著高于单一组(P<0.05)。见表4。

表4 治疗后两组生活质量比较分)

2.5治疗前后两组尿路感染发生率比较 治疗后联合组尿路感染发生率(2例)低于单一组(10例)，差异有统计学意义(χ2=6.222，P=0.013)。

2.6联合治疗后I-QOL评分与尿失禁严重程度、日间排尿频率、夜间排尿频率、24 h尿失禁频率的相关性 尿失禁严重程度、日间排尿频率、夜间排尿频率、24 h尿失禁频率与I-QOL评分呈显著负相关(r=-0.783、-0.879、-0.861、-0.880，均P<0.05)。

3 讨 论

正常情况下，神经中枢控制排尿功能，当患者脑桥以上组织受损伤时，会影响脑桥对排尿反射的作用，可导致逼尿肌反射功能亢进，出现内括约肌梗阻〔11〕。脑卒中患者由于出血或梗阻导致脑桥以上组织受到损害，解除排尿反射的抑制作用，出现逼尿肌反射功能亢进，导致临床尿失禁的发生〔12，13〕。盆底肌主要由肛门括约肌、提肛肌、尿道括约肌等横纹肌组成，盆底肌锻炼是通过让患者对盆底肌进行自主收缩，增加其收缩能力，恢复尿道括约肌张力，从而恢复自主排尿〔14〕。盆底肌训练排尿功能主要围绕尿道周围的膀胱逼尿肌和盆底肌，尽早开展盆底肌训练对患者进行排尿和膀胱功能训练非常必要〔15〕。按规定时间排尿并逐渐延长排尿间隔，逐步增加膀胱容量，可重建大脑皮质对膀胱功能的控制〔16〕。故盆底肌功能锻炼在尿失禁的治疗中可改善患者尿失禁临床症状和体征，被广泛用于脑卒中后尿失禁等多种尿失禁的治疗〔17〕，在盆底肌功能锻炼的基础上联合艾灸等其他方法治疗可进一步提高尿失禁的治疗效果。

艾灸的药力和热力具有促进尿道括约肌及膀胱颈肌修复的作用〔18〕。热敏灸指将点燃的艾条在热敏态穴位进行悬灸，以激发传热、扩热、透热等热敏灸感和经气感传，气至病所，并根据个体需要进行最大灸量治疗的一种方法，从敏化点出现到消失为1次热敏灸治疗〔19，20〕。热敏灸治疗的穴位施灸时间因人而异，根据每个人机体自身表达的艾灸需求量确定施灸时间〔21〕。关元、中极、气海3个穴位为人体元气之根本，膀胱俞具有恢复膀胱气化功能的作用〔22〕。气海为任脉要穴，为生气之海、元气聚集之处，灸之可益气助阳、振奋肾气；关元为足三阴、任脉之会，灸之可培补元气，导气通淋。三阴交具有宣调下焦气机、滋补肝肾、健脾利湿等功能，为醒脑开窍法的主要穴位〔23〕。现代医学发现，中极穴具有调节膀胱收缩功能〔18〕。当穴位受针刺或艾灸等刺激时，传入神经元可将刺激传至丘脑，发挥对膀胱的调节功能〔24〕。

本文对老年脑卒中后尿失禁患者进行盆底肌功能锻炼联合热敏灸治疗，并以单纯盆底肌功能锻炼为对照，观察其治疗效果，发现两组对老年脑卒中后尿失禁具有治疗效果，均可降低日、夜间排尿频率，24 h尿失禁频率，提高单次排尿量，改善尿失禁程度，降低尿路感染发生率，提高生活质量，且联合治疗组各指标的改善程度较对照组更为显著，相关性分析可知尿失禁严重程度、日间排尿频率、夜间排尿频率、24 h尿失禁频率改善越明显，生活质量评分提高越明显。对老年脑卒中后尿失禁患者在盆底肌功能锻炼的基础上给予热敏灸治疗，可通过多种综合治疗方法，调节脏腑功能，从而达到标本兼治的目的〔25，26〕，进一步提高治疗效果。

综上，与单纯盆底肌功能锻炼治疗比较，盆底肌功能锻炼联合热敏灸治疗可进一步提高老年脑卒中后尿失禁患者的治疗效果，提高患者生活质量。