咪达唑仑联合硬膜外麻醉在老年肺癌手术麻醉中的应用及对患者血流动力学的影响

胡渤 杨瑞瑜 朱翼 李照菊 周巧梅 谈晓露 张兴安 徐波

(中国人民解放军南部战区总医院，广东 广州 510010)

肺癌是临床治疗中常见的恶性肿瘤疾病，具有较高的发病率、死亡率，手术是治疗肺癌的主要手段之一，可有效切除病灶组织及转移淋巴结，控制病情进展〔1，2〕。但手术治疗均对机体组织产生损伤，产生强烈的疼痛及应激反应，影响手术治疗效果及术后恢复〔3〕。有关研究指出〔4〕，老年肺癌根治术中不同麻醉方式对确保手术顺利进行尤为重要，是缓解患者术后疼痛，保持镇静的有效措施。咪达唑仑具有镇静、催眠的作用，是外科手术中常用的麻醉药物。硬膜外麻醉主要是将局麻药物注射至硬膜外腔内脊神经根产生阻滞效果，产生的应激反应小〔5〕。为进一步探讨其效果，本研究就咪达唑仑+硬膜外麻醉对老年肺癌手术患者的麻醉效果及对血流动力学影响进行观察分析。

1 材料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2018年1月在中国人民解放军南部战区总医院接受肺癌根治术患者90例，将患者按照随机数表法分为两组，各45例。观察组男26例，女19例，年龄65～78岁，平均年龄(71.56±2.10)岁；病程1～3年，平均病程(1.89±0.31)年；对照组男28例，女17例，年龄65～79岁，平均年龄(71.89±2.24)岁；病程1～3年，平均病程(1.91±0.30)年。纳入标准：①患者符合《中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)》〔6〕中关于肺癌诊断标准；②患者符合手术适应证，预计生存期>3个月；③无肝、肾、心功能严重疾病；④本研究经患者知晓后签署自愿参与书。排除标准：①严重呼吸功能障碍、认知功能障碍；②合并其他恶性肿瘤疾病；③入院时出现远处转移；④合并全身血液系统或免疫系统疾病；⑤对本研究存在药物过敏史。本研究征得医院伦理委员会同意，对比两组患者基线资料，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 所有患者进入手术室后进行麻醉诱导并进行气管插管，密切监测患者生命体征。

对照组接受咪达唑仑麻醉。选取咪达唑仑(生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司；规格：7.5 mg批号：H10980026)0.1 mg/kg，静脉注射维库溴铵(生产厂家：海南灵康制药有限公司；规格：2 mg；批号：H20067458)0.1 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼(生产厂家：宜昌人福药业有限公司；规格：1 ml∶50 μg；批号：H20054171)0.6 μg/kg进行麻醉诱导，静脉注射1～2 mg维库溴铵进行麻醉维持。

观察组接受咪达唑仑+硬膜外麻醉。咪达唑仑治疗方法同上。硬膜外麻醉平面T2～T10，麻醉药物为0.5%派罗卡因，术中给予七氟烷(生产厂家：浙江海正药业股份有限公司；规格：5 ml∶5 mg；国药准字：H20066462)维持麻醉，维持呼气末七氟烷浓度为2.5%～3.4%。术后指导两组患者进行常规复苏，患者自主呼吸、吞咽恢复后拔除气管插管。

1.3观察指标 (1)记录两组患者定向力恢复时间、拔管时间、呼吸恢复时间及睁眼时间。(2)对两组患者麻醉前、切皮前、切皮后1 h的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)进行比较。(3)记录患者术后2 h、4 h、6 h患者视觉模拟评分(VAS)变化，得分越低疼痛程度越低。(4)记录患者术前、术后24 h、48 h白细胞介素(IL)-8及肿瘤坏死因子(TNF)-α变化；检测方法：抽取患者术前、术后24 h、48 h空腹静脉血2 ml，经离心处理后分离血清，采用酶联免疫吸附试验(生产厂家：上海宏盛科技有限公司)检测血清中IL-8、TNF-α水平，操作步骤严格按照说明书进行。

1.4统计学分析 选择SPSS19.0软件进行t检验。

2 结 果

2.1两组患者术后麻醉苏醒情况比较 观察组定向力恢复时间、拔管时间、呼吸恢复时间、睁眼时间均显著短于对照组(P<0.001)，见表1。

表1 两组术后麻醉苏醒情况比较

2.2两组血流动力学变化分析 两组麻醉前MAP、HR、SpO2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组切皮前、切皮后1 h MAP、HR波动较大，两组SpO2水平与麻醉前比较无明显变化。见表2。

表2 两组血流动力学变化分析

2.3两组术后VAS比较 两组术后2 h、4 h、6 h VAS比较，观察组均显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后不同时间VAS比较分,n=45)

2.4两组炎症因子水平 两组术前IL-8、TNF-α比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h、48 h IL-8、TNF-α水平均显著高于术前，观察组24 h、48 h各项指标均显著低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组炎症因子水平比较

2.5两组并发症比较 对患者进行3个月随访，结果显示观察组1例出现认知功能障碍，对照组3例出现认知功能障碍，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

肺癌是一种高发病率、高死亡率的恶性肿瘤疾病，手术是治疗肺癌疾病的重要手段〔7〕。但手术切除属有创治疗，对患者内脏刺激明显，易导致机体出现强烈应激反应，不利于患者术后康复〔8～10〕。因此，如何科学有效的选择麻醉方式是提高手术治疗成功率、缓解术后疼痛的关键。

咪达唑仑属于典型的苯二氮草类麻醉药物，具有镇静、催眠、抗惊厥及肌肉松弛的作用，是临床常用麻醉药物〔11，12〕。硬膜外麻醉主要通过阻断大部分交感神经传导，抑制交感神经兴奋，有效阻止区域血管扩张，对机体组织产生的损伤小，同时也可降低手术麻醉对患者造成的急性应激反应〔13～15〕。肺癌手术需要双腔管置入单肺通气，对麻醉深度的要求也较高，而咪达唑仑不能完全阻断手术区域所引起的脑垂体、肾上腺素，导致皮质醇上升，尤其是伤口疼痛、躁动及双腔管对气管的刺激均可导致患者血压升高，心率加快〔16～19〕。

而咪达唑仑麻醉患者MAP、HR在切皮时、切皮后1 h波动较大，但两组患者SpO2水平均未出现明显变化。说明咪达唑仑联合硬膜外麻醉能够有效抑制手术和麻醉刺激引起的过激反应，维持血流动力学稳定，促进患者术后快速恢复。此外本研究显示，咪达唑仑联合硬膜外麻醉后患者定向力恢复时间、睁眼时间、拔管时间、呼吸恢复时间均短于单一咪达唑仑麻醉患者，证实联合麻醉术后苏醒时间更短，患者苏醒质量更佳，这可能与硬膜外麻醉增加了麻醉的可控性有关。咪达唑仑不能有效抑制二酚胺分泌，不能阻止因内脏牵拉产生的疼痛引发的应激反应，导致神经-内分泌紊乱〔20～22〕。手术治疗会给机体组织产生损伤，产生剧烈的疼痛感〔23〕。研究表明，咪达唑仑联合硬膜外麻醉能够有效降低术后疼痛，避免出现强烈的应激反应，影响术后康复。本结果提示联合麻醉能够有效降低患者术后疼痛，减弱术后疼痛刺激对患者造成的不利影响，利于患者恢复。

炎症因子IL-8、TNF-α均参与机体免疫应答，在肿瘤发生、发展过程中具有重要作用，其高水平表达可加重患者病情，是评估患者病情的重要指标〔24，25〕。本研究显示，咪达唑仑联合硬膜外麻醉后患者IL-8、TNF-α表达水平虽较术前有所升高，但与单一咪达唑仑麻醉患者比较，IL-8、TNF-α表达水平均更低，分析原因为：联合麻醉能够减弱对交感神经的刺激，降低神经传导，降低交感神经兴奋性，利于减轻手术对免疫系统的急性刺激。但本研究所选取的样本量较少，对咪达唑仑联合硬膜外麻醉增强抗炎效果的作用机制有待深入研究。

综上所述，咪达唑仑联合硬膜外麻醉能够有效减轻老年肺癌手术患者应激反应、炎性反应，缓解术后疼痛，麻醉效果显著，可作为优选麻醉方案。