全麻喉罩通气和支撑喉镜引导喷射通气在晚期中央型肺癌介入治疗中的比较

胡许平 李军 吴文双 孙福德 王耀华

(达州市中心医院麻醉科，四川 达州 635000)

肺癌是发生在人类支气管上皮、细支气管肺泡上皮及腺体的恶性肿瘤〔1〕。中央型肺癌与周围性肺癌的发生率也具有很大的差别，资料表明中央型肺癌比例占90%，而周围性肺癌比率则占10%〔2～5〕。世界卫生组织曾表明，原发性支气管肺癌将成为21世纪与获得性免疫缺陷综合征并列的主要医学问题之一〔6〕。气道阻塞是一种发生于晚期支气管肺癌患者的常见危急病症，因为肺癌患者有咳嗽、憋气及呼吸困难的症状，因此在治疗的较长时间下，若采用传统的咽部局部喷雾的表面麻醉法时，患者身体较为难受，治疗配合效果差导致失败率、并发症发生率升高〔7～9〕。支气管镜介入治疗是一种诊断和治疗气道病变的新型的、有效的措施，其中气道管理及通气是麻醉管理的重点〔10～12〕。本课题拟观察全麻喉罩通气和支撑喉镜引导喷射通气两种不同通气方式，在纤维支气管镜介入治疗晚期中央型肺癌患者中的应用，比较其对患者血流动力学、肺通气交换功能、手术时间、手术预后作用的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年8月至2018年8月达州市中心医院进行就诊的确诊为晚期中央型肺癌患者30例，随机分为喉罩通气(L)组和支撑喉镜引导喷射通气(H)组各15例。入组标准：经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意后，择期拟行中央型肺癌气道介入治疗患者30例，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅳ级，年龄不限，性别不限。排除标准：有心、肝、肾等重大器官疾病者，精神病患者，对麻醉相关药物过敏。两组性别、年龄等无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组人口学特征比较(n，n=15)

1.2治疗方法 术前30 min采用德国百瑞压缩雾化吸入器在正常呼吸下吸入2%利多卡因10 ml雾化吸入，充分进行咽喉气管支气管黏膜表面麻醉。入室后，开放外周静脉通路，常规吸氧 4 L/min，肌注阿托品0.5 mg，甲泼尼龙40 mg静脉注射。局部麻醉下行桡动脉穿刺置管术，监测有创动脉压。麻醉诱导时，首先静脉缓慢给予舒芬太尼0.5 μg/kg，给予舒芬太尼2 min后，静脉给予顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，丙泊酚 1.0～2.0 mg/kg。L组置入双管喉罩，经纤维支气管镜检查并确认喉罩气囊充气后喉罩体完全包绕在声门外周，声门结构显露清晰，为对位情况良好。位置确定好后再接三通连接管，一端连接喉罩通气，一端连接呼吸机进行控制呼吸；另一端覆盖密封帽，用于气管镜进出。待麻醉理想后用支气管镜由三通管密封帽端口进入。接呼吸机，确定位置准确，通气通畅无漏气后行机械通气。呼吸参数设置如下：吸入气中的氧浓度分数(FiO2)100%，VT 8～10 ml/kg，R12次/min，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35～40 mmHg。H组由特定耳鼻喉外科医师放置支撑喉镜，位置确定后由旁边的侧孔(即光源入口)放置喷射通气导管进行喷射通气〔13〕。通气频率18～30次/min，根据病人实际情况调节，喷射气体为纯氧，通气时以可见胸部起伏为宜。麻醉维持用微量泵持续泵入瑞芬太尼 0.1～0.3 μg/(kg·min)，丙泊酚4～8 mg/(kg·h)。

1.3研究方法

1.3.1基本数据采集 实验过程中记录麻醉诱导前5 min、喉罩或支撑喉镜放置即时、放置后5 min心率(HR)、平均动脉压(MAP)，诱导前5 min及通气方式建立后10 min通过血气分析记录血氧饱和度(SpO2)、血氧分压(PO2)、血二氧化碳分压(PCO2)。记录手术时间、相关麻醉药物剂量、麻醉时间及手术时间。

1.3.2第一秒呼气容积(FEV1)及用力肺活量(FVC)的测定 FEV1及FVC的测定方法是最大吸气至肺总量，屏气1 s以最大力量、最快速度呼气至残气位，持续、均匀、快速呼尽。其中男性正常参考值为(3 179±117)ml，女性正常参考值为(2 314±48)ml，而FEV1/FVC小于70% 即为异常〔14〕。

1.3.3治疗前后患者气道直径的测定 采用超声法测定患者治疗前后的气道直径〔15〕。

1.3.4Western印迹检测患者血清中CA125蛋白的表达 采用Western印迹法来检测患者血清中CA125蛋白水平的表达〔16,17〕。治疗前1 d及治疗后2 d分别抽取患者静脉血5 ml，血清中样品总蛋白提取定量后，进行蛋白样品的电泳及转膜，抗体孵育染色后凝胶成像系统拍照，计算分析各个条带的灰度值，其中β-actin的灰度值作为内参照，从而得到患者血清中CA125蛋白的表达情况。

1.3.5并发症的情况 术中及术后相关并发症发生情况，包括：喉头水肿、声音嘶哑、牙唇损伤、喉痉挛及支气管痉挛及其他不可预知的并发症。

1.3.6相关评分 麻醉完全苏醒后，询问患者对咽部疼痛进行评分：0分：无痛；1分：轻度；2分：中度；3分：重度。术毕，分别问询手术者及麻醉医生对满意度以0～10分数值评定量表进行评分〔18〕。

1.4统计学分析 采用SPSS20.0软件进行方差分析、χ2检验。

2 结 果

2.1基本信息采集情况 两组手术时间、麻醉时间、瑞芬太尼剂量、丙泊酚剂量，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。两组放置即时MAP较诱导前均有明显升高(P<0.05)，H组血压升高更为明显(P<0.05)。L组放置即时HR无明显升高，H组放置即时HR较诱导前升高(P<0.05)。放置后5 min H组 MAP、HR与诱导前无明显差异(P>0.05)。见表3。

表2 两组手术麻醉时间及相关药物用量比较

表3 两组HR、MAP比较

2.2两组血气指标比较 两组通气方式建立后10 min SpO2及PO2显著升高(P<0.05)，通气效果良好。两组PCO2基本正常，无明显二氧化碳蓄积。两种通气方式均安全有效。见表4。

表4 两组血气指标比较

L组4例患者术中SpO2下降至90%以下，H组无术中SpO2下降至90%以下的患者。考虑手术操作过程中，纤支镜反复进出或操作引起喉罩位置偏移，导致漏气，因此氧饱和度会下降。而喷射通气由外置固定器固定于声门上，位置不会因手术操作移位，因此氧合相对稳定。

2.3两组FEV1及FVC比较 治疗后FEV1及FVC较治疗前明显升高，且H组明显高于L组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组FEV1及FVC、CA125蛋白表达比较

2.4两组气道直径比较 L组、H组治疗后气道直径〔(7.11±1.54)mm，(8.26±1.18)mm〕较治疗前〔(3.19±1.22)mm，(3.22±1.16)mm〕明显变大，且H组明显高于L组(P<0.05)。

2.5Western印迹检测患者血清中CA125蛋白的表达 两组治疗后，CA125蛋白表达明显降低，且H组明显低于L组(P<0.05)。见图1，表5。

图1 Western印迹检测两组治疗前后CA125蛋白的表达

2.6不良反应发生情况 L组1例患者治疗过程中出现房早二联律，该例患者术前心电图未提示明显异常，考虑主要是由于肿瘤切除时渗血，局部多次肾上腺素溶液(1∶200 000)冲洗所致，停止局部肾水使用后心律逐渐恢复正常。H组1例患者出现上唇损伤，1例患者由于术前上中切牙极度松动，在撤出支撑喉镜时该牙齿脱落。

2.7两组术后评分比较 H组手术医师满意度评分明显高于L组(P<0.05)。见表6。

表6 两组术后评分比较分)

3 讨 论

研究表明，对于气道内的肿瘤，国外多采取全身麻醉下通过硬质支气管镜结合机械通气技术来进行。硬质支气管镜不仅能保持气道通畅，而且在操作端有侧孔与呼吸机相连，也可接喷射呼吸端口，有“通气支气管镜”之称〔19〕。在三通喉罩采用SIMV模式化治疗中央型肺癌患者过程中，其具有减少二氧化碳蓄积、增加每分通气量、促进自主呼吸的恢复的优点，有利于患者手术后从机械通气到自主呼吸的平稳过渡，值得临床上的广泛应用。因此，随着科学技术的发展，目前可采用气管内插管通气、喉罩及通过硬质支气管镜侧孔通气三种通气方式来进行手术，其有效改善传统的通气方式对实验效果的影响，具有实验手术时间缩短、疗效较好、安全性高、并发症降低等优点。

本文在通过研究全麻喉罩通气和支撑喉镜引导喷射通气方式二者比较中，发现支撑喉镜引导喷射通气方式对晚期中央型肺癌患者治疗效果更好，对于患者气道保持更为通畅。研究表明〔20〕，对于气管镜检或治疗的患者，通过对比硬质气管镜喷射呼吸及喉罩两种通气模式的效果，发现喉罩通气下患者术中氧合更好，血流动力学更稳定，支气管镜更易进入气道，并发症更少。喉罩移位耽误手术进程，有潜在不良风险。支撑喉镜喷射通气位置固定，术中无需调整位置，为手术医师提供良好视野的同时，提高了操作效率，缩短了手术时间。本研究结果表明患者术后不有阻塞性通气功能障碍，同时气道直径的增加也表明采用支撑喉镜引导喷射通气方式对于肺癌患者术后作用更佳；通过比较不同患者手术前后CA125蛋白的表达，也发现支撑喉镜喷射通气对患者术后预后效果的表现更好。