住院慢性复退军人精神分裂症临床症状的相关因素分析

赵建民 王克强 关恒永 李喜泼 潘艳芬 苏秀茹 修梅红 郭金明 王玉红 柳宏宇 蒋龙 刘晓温 于慧静 魏宝春 孙士广 耿寒松 武浩然 任艳萍

精神分裂症是一种精神疾病，其特征在于精神、情绪和行为障碍。精神分裂症约占人口的1%。这种疾病通常在25岁之前开始，可以终生患病，并可能影响所有社会阶层的人们。精神分裂症包括阳性症状、阴性症状、认知症状、攻击性症状和情感症状。阳性症状包括幻觉、妄想、言语或行为混乱、紧张行为和躁动。阴性症状包括情绪低落或平淡、冷漠、社会退缩、思维贫乏、缄默不语、木僵、快感不足和注意力不集中[1]。尽管阳性症状适合用抗精神病药物治疗，但是阴性症状却导致精神分裂症患者的长期发病率和功能受损[2]。实际上，阴性症状和其他症状因素相关的功能和功能改善的相关性比阳性症状更强[3]。由于大多数阴症状的改善与阳性、抑郁或锥体外系症状(EPS)的改善同时发生，因此评估对阴性症状的真正治疗效果，需要针对预期选择为主要和持续性阴性症状的患者人群进行精心设计的试验。认知障碍也是精神分裂症的核心症状之一，认知功能是指个体认识事物、获得知识及解决问题的能力，包括记忆、语言、视觉空间、执行、计算和理解判断等，主要反映大脑额叶和颞叶的功能。精神分裂症的认知损害可分为神经认知损害和社会认知损害，神经认知损害是普遍的、实质性的和基本的疾病特征[4]，40%～60%的患者发病后认知功能损害呈持续进展，严重影响患者的预后及康复[5]，是导致不良功能预后的主要因素[6]，并且是有效治疗发展的重要临床目标[7]。精神分裂症整体认知、情绪状态和人格破坏受到全面影响，在全世界范围内具有重大的医学、社会和经济影响[8]，具有高复发率、高住院率、高自杀率、高致残率、低治愈率等特点[9,10]。医院收治的复退军人精神患者多数为精神分裂症患者，且具有年龄偏大，病程较长，长期或反复住院，是一个特殊的群体，为了探讨影响复退军人精神分裂症阳性症状、阴性症状及认知障碍间的相互关系，及其相关因素的影响，为临床治疗提供有力的依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 研究对象来自2016年7月河北省荣军医院住院的复退军人精神分裂症患者，研究程序得到了医院伦理审查委员会的批准。在收到关于本次研究目的的完整解释后，每个研究对象及家属都在研究知情同意书上签字同意。研究对象均诊断为精神分裂症，共入组84例，均为男性，由DSM-IV(SCID)结构化临床访谈确定诊断。患者也符合以下入组标准:(1)男性；(2)右利手；(3)20～60岁；(4)汉族；(5)病程至少5年；(6)在选入研究前，接受稳定剂量的抗精神病药物至少12个月。

1.2 测定项目及方法

1.2.1 入组者情况调查:通过询问家属及患者、观察患者的表现及查阅病历调查患者的人口学资料、患者与家人的关系、家人对研究对象的态度、吸烟情况、抗精神病药使用及伴发高血压、糖尿病情况。

1.2.2 病情评估:用阳性与阴性症状量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)评估患者的精神病理表现。PANSS按其原始形式分为阳性7项、阴性7项、一般病理16项及3个补充项目评定攻击危险性，每个项目都有定义和具体的7级操作性评分标准。阳性症状量表包括：妄想(P1)、概念紊乱(P2)、幻觉行为(P3)、兴奋(P4)、夸大(P5)、猜疑/被害(P6)、敌对性(P7)；阴性症状量表包括情感迟钝(N1)、情感退缩(N2)、情感交流障碍(N3)、被动/淡漠社交退缩(N4)、抽象思维困难(N5)、交谈缺乏自发性和流畅性(N6)、刻板思维(N7)；一般病理量表包括关注身体健康(G1)、焦虑(G2)、自罪感(G3)、紧张(G4)、装相和作态(G5)、抑郁(G6)、动作迟缓(G7)、不合作(G8)、不寻常思维内容(G9)、定向障碍(G10)、注意障碍(G11)、判断和自知力(G12)、意志障碍(G13)、冲动控制障碍(G14)、先占观念(G15)、主动回避社交(G16)。另3个补充项目评定攻击危险性在本研究中未使用。本研究还使用了PANSS的五因素模型，包含正性因子(P1、P3、P5、G9)；负性因子(N1、N2、N3、N4、N6、G7)；认知因子(P2、N5、G11)；抑郁/焦虑因子(G2、G3、G6)和兴奋因子(P4、P7、G8、G14)[11]。由3名精神科临床医生对患者进行评估，评估前统一进行PANSS评定培训，其对PANSS总分的评分者间相关系数为0.82。

1.2.3 认知功能测验:采用中文版可重复神经心理状态测验(repeatable battery neuropsychologieal status，RBANS)评估患者的认知功能状态。RBANS包含12个测试条目，概括为5组神经心理状态，即5个因子：即刻记忆、视觉空间结构、语言、注意、延迟记忆[12]。其中即刻记忆反映受试在接触信息后短时记忆的能力，其得分来自词汇学习、故事回忆2个分测验。视觉空间结构反映受试感知空间关系及构建一幅画的正确空间拷贝能力，其得分来自图形复制和线条定位。语言测验是通过图画命名或者回忆已知素材反映受试言语应答能力，其得分来自图画命名和词语流畅性测验。注意反映受试的记忆容量和在视觉与口头上控制短时程记忆库呈现信息的能力，得分来自数字广度和编码测验。延迟记忆反映受试顺行性记忆的能力，得分来自词汇回忆、词汇再认、故事回忆和图形回忆。RBANS量表总分可以对认知功能做总体评价，量表分是由原始分依据常模转换而来。本研究由3名经过培训的心理学家使用RBANS评估患者的认知功能，收集样本前，3名医师进行了一致性培训，Kappa值=0.83。

2 结果

2.1 一般资料 共收集入组84例，均完成了PANSS的评定，其中77例完成RBANS的评定，其余7例因不配合检查未完成。均为男性，汉族，农民，年龄27～60岁，平均年龄(52.95±8.88)岁，受教育年限：2～12年，平均(7.74±2.12)年，总病程9～47年，平均(31.92±8.60)年。

2.2 不同分组间PANSS总分及分量表分比较 家人对患者关心者的阴性分量表分显著低于不关心者(t=-2.317，P=0.023)。家庭关系亲密与否、吸烟与否、抗精神病药单用及合用、合并糖尿病、合并高血压、婚姻状况及受教育程度分组的PANSS总分及各分量表分间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同分组间PANSS总分及分量表分比较 分,

2.3 PANSS与RBANS的Person相关分析 阳性量表分与语言分呈显著正相关(P=P=0.027)，阴性量表分与RBANS各分量表分及总分均呈显著或极显著负相关(P=0.012、0.004、<0.001、0.002、0.001、<0.001)，正性因子分与语言分成显著正相关(P=0.044)，负性因子分与RBANS各分量表分及总分均呈极显著负相关(P=0.010、0.003、<0.001、<0.001、<0.001、<0.001)，抑郁/焦虑因子分与即刻记忆、注意及RBANS总分呈显著或极显著正相关(P=0.044、0.015、0.022)，PANSS总分、一般病理量表分、认知因子分及兴奋因子分与RBANS各分量表分及总分均无显著相关。见表2。

表2 PANSS及各分量表分与RBANS的Person相关分析

2.4 PANSS总分、分量表和五因子相关因素的回归分析 分别以PANSS总分及其分量表和五因子分为因变量，以年龄、受教育年限、病程、RBANS总分、即刻记忆、视觉空间、语言、注意、延时记忆为自变量进行回归分析。以阴性量表分及负性因子分为因变量的方程差异有统计学意义(F=4.308、5.203，P均<0.001)；语言、注意对阴性量表分的影响差异有统计学意义(t=-3.029、-1.997，P=0.003、0.050)，延时记忆对阴性量表分的影响接近统计学意义(t=-1.828，P=0.072)；语言对负性因子分的影响也差异有统计学意义(t=-3.020，P=0.004)；而以PANSS总分、阳性量表分、一般病理量表分、正性因子分、抑郁/焦虑因子分、认知因子分及兴奋因子分为因变量的方程无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 PANSS总分、分量表和五因子相关因素的回归分析

3 讨论

无论在精神分裂症的发病过程中及治疗康复过程中，患者的家庭都起着重要的作用，精神分裂症患者发病过程中，使患者及家属均感到痛苦，家庭成员与患者同住并承担护理责任，由于家庭成员倾向于在陪护人员上花费大量时间，因此，家庭成员间的这种交易关系可能给患者及护理人员带来巨大压力，多数研究选择在医院以外的家庭环境中，家庭疗法是针对精神分裂症的社会心理干预措施的自然选择。Brown等[13]通过将家庭的文化背景内容加入治疗中，临床医生可以促进家庭动态变化，从而提高治疗效果并促进精神分裂症患者的广泛改善。Hemandez等[14]则重点关注了患精神分裂症的拉丁美洲人及其家庭照顾者对希望的了解，参与者对希望的感知与他们的宗教和精神信仰密切相关。有的研究还发现患者与其照顾者间对于治疗和康复的目标及期望方面存在差异[15]，还有对家庭成员在照顾精神分裂症患者所承担的风险进行了研究，护理负担及耻辱感是家庭必须管理的风险因素所在[16]。总之，有关精神分裂症家庭对患者的影响方面的研究多限于非住院环境中，而对住院患者，家庭成员对患者的影响方面的研究鲜见。本研究针对精神分裂症家人对住院患者，尤其我院这样长期或反复住院的患者，家庭关系的疏密对患者的临床病理症状没有显著的影响，也是可以理解。而家人对患者积极持续关心者的阴性分量表分显著低于不关心者，这也说明了对住院患者来说，家人对患者的影响依然存在，关心患者的家属可能更容易包容、理解患者的精神症状，主张对患者病情给予积极治疗，在住院期间给予患者鼓励，并能积极地配合临床的治疗与康复，可更好地促使患者康复，从而减少精神分裂症患者的阴性症状，说明精神分裂症患者的支持系统对住院的精神分裂症患者的阴性症状有着一定的影响，良好的支持系统可使患者更安心住院，积极配合住院治疗与康复，更有助于疾病的康复，减少病情复燃，有益于阴性症状的改善。

阴性症状是精神分裂症的核心组成部分，占该病患者长期发病率和功能预后不良的很大一部分[17]，其与动机、沟通、情感和社交功能的重大缺陷相关，是一个多方面的概念，其维度可能对功能结果产生不同的影响[18]。阴性症状会对患者的功能状态、生活质量和长期预后产生不利影响。精神分裂症的阴性症状不是一个独立的症状，往往临床表现比阳性症状更为明显，而阳性症状可以掩盖它们，并可与情感性症状或认知障碍共存或混淆[19]，阴性症状尤其与认知障碍关系密切[20-22]。本研究Person相关分析显示出PANSS的阴性分量表分与RBANS总分及各分量表分与呈显著或极显著负相关；而多元回归分析显示阴性分对RBANS总分及语言、注意、延迟记忆分的贡献量均具有统计学意义，而语言、注意对阴性量表分的贡献量具有统计学意义，延时记忆对阴性量表分的贡献量接近统计学意义，语言对负性因子分的贡献量具有统计学意义，研究结果说明精神分裂症的阴性症状是影响认知功能不容忽视的因素，阴性症状对认知功能具有普遍性的影响作用，影响到认知的各个方面，其阴性症状越重，认知功能损害依越严重，近期亦有研究显示精神分裂症的阴性症状和情感症状与其认知功能显著相关，并且阴性症状是认知功能的重要预测指标[23]。

阴性症状和认知缺陷对精神分裂症的功能缺陷具有重要的预测价值，对精神分裂症的恢复很重要[24]。尽管横断面研究表明阴性症状与多个认知领域之间呈负相关，但认知缺陷只能解释阴性症状方面的一部分，这可能是由于阴性症状的异质性及其不同的神经基础机制所致。PANSS用于精神分裂症临床症状的评定工具，已得到广泛应用，五因素模型是对精神分裂症的精神病理症状进行归类分析的常用的一种方法。而Liemburg等[25]在对阴性症状的研究中，通过探索性与验证性分析，发现对阴性症状研究的更细致的方法，发现由两个子因子来表达阴性症状，分别是“表达性”子因子，包括： N1、N3、N6、G5、G7、G13，以及“社会动机”(或体验性)子因素，包括N2、N4、G16，并且有关阴性症状的这两种要素结构也通过其他的几项研究得到了重复[26-28]。Sevy等[29]采用计算机辅助认知修复训练来治疗精神分裂症患者的阴性症状，结果显示体验性因子分显著下降，而表达性因子分无下降，以此验证了两种要素结构的存在差异性。

正性因子分与语言分成显著正相关，抑郁/焦虑因子分与即刻记忆、注意及RBANS总分呈显著或极显著正相关，说明认知功能不但影响阴性症状，而对精神分裂症的阳性症状及一般病理症状也有显著的影响，精神分裂症的各个症状群之间存在着关联，尤其都受着认知功能的影响。

综上所述，精神分裂症的的临床症状涵盖了阳性症状、阴性症状、认知损害等多方面的功能障碍，各个症状群并不是一个独立的单元，其间有着密切的关联，尤其阴性症状与认知损害之间关系密切，本研究对象虽然存在病程长、住院时间长、年龄偏大等情况，但这些因素并没有明显影响认知功能，可能与研究对象单一，样本量小有关，故需进一步更广泛、更深入地开展对精神分裂症临床症状的相关因素方面的研究，为更好地改善精神分裂症的症状、回归社会、提高认知水平提供坚实的理论基础。