百克瑞纱布敷料联合3M透明敷料对预防中心静脉导管相关感染的疗效观察

张桂荣 白雪景 王芝云 郑红志 张硕

中心静脉置管术为利用中心静脉置管包中特有的穿刺针经颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉进行穿刺，将特制的静脉导管置入上述静脉，导管末端到达腔静脉的一种操作[1,2]。由于颈内静脉置管及锁骨下中心静脉置管的导管的末端到达上腔静脉[3]，因此中心静脉置管可用于时时监测中心静脉压，对于血流动力学不稳定的休克患者能评估患者容量状态，为临床诊断休克的类型和及时有效治疗休克提供有力的依据和帮助[4]；通过中心静脉导管可输入血管活性药物及一些高浓度液体，对于一些低血压休克及需静脉营养的患者提供了极大的方便，中心静脉置管作为血管通路具有快捷、简便、损伤小等优点已被临床广泛应用[5,6]。但由于中心静脉置管在危重患者中的广泛应用，关于中心静脉置管的一些并发症也日益突出，特别是中心静脉置管引发的导管相关性感染，已开始成为医院潜在性、致命性感染的主要因素[7]。中心静脉导管相关感染为中心静脉导管的全身或局部感染的统称，占医院感染的60%以上[8]。中心静脉导管相关感染分为局部感染和全身感染。局部感染占导管相关感染的17%～45%,发生在导管局部皮肤或组织、局部皮肤或组织出现红、肿、热、痛，甚至有脓性分泌物[8]。全身感染又称导管相关血流感染(CR-BSLS),表现为无明显感染源的寒战、发热。造成导管相关感染的因素:(1)穿刺孔部位皮肤感染所致，部分重症置管患者由于免疫力低下，皮肤消毒不到位及一些高浓度药物的刺激等原因，可出现穿刺处皮肤感染的情况。(2)细菌通过输液管路直接入血，任何一种利用中心静脉导管进行诊治的医疗活动，如果无菌操作不规范，都有可能使细菌顺导管进入血液，引起导管相关性感染的发生[9]。以上两种情况严重者均可出现导管相关血流感染，患者出现高热、寒战等症状，检验指标表现为反映感染的指标血常规出现白细胞及中性粒细胞数升高，C-反应蛋白及降钙素原明显升高，血培养及导管尖端培养出致病菌。本研究对入住ICU行中心静脉置管的重症患者中心静脉穿刺处给予百克瑞纱布创面敷料外敷联合3M透明敷料覆盖效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院重症医学科(ICU)2015年8月至2017年10月收治的重症中心静脉置管患者120例，置管位置均选择颈内静脉，置管方式均为盲穿。患者根据中心静脉导管与皮肤接触处所用外敷贴膜不同，随机分为观察组和对照组，每组60例。2组患者年龄、性别比、体重指数、APACHE-Ⅱ评分和营养状况(良好)差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般情况比较 n=60

1.2 入组标准 (1)入ICU>48 h且<15 d的患者；(2)性别不限；(3)穿刺2次失败者，不计入临床试验；(4)疾病类型均为非脓毒症及非多脏器功能衰竭的患者，APACHE-Ⅱ评分20～25分；(5)排除使用激素及空腹血糖>8.0 mmol/L的患者。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法:观察组消毒方法:沿穿刺处，自内向外用2%葡萄糖氯已定醇消毒穿刺部位皮肤，消毒范围为直径≥15 cm，共消毒3遍，第2遍、第3遍消毒范围依次略小于上次的消毒范围[10]。穿刺完成后，再用2%葡萄糖氯已定醇消毒液消毒置管周围皮肤1次[10]，待干后穿刺点周围围绕导管再用百克瑞纱布创面敷料折叠后覆盖，3M透明敷料固定，并在中心静脉维护本上记录导管外露刻度，置管时间，换药时间。插管后的预防控制措施:①换药2次/周，如有敷料松动、血迹、污染等上述情况随时换药。对照组消毒方法同观察组，自然待干后用3M透明敷料覆盖，换药时间如有敷料松动、血迹、污染等上述情况随时换药，如无上述情况换药1次/周；②医院感控及质控人员不定期对医生、护士的静脉操作进行监督指导；③外出检查时必须由我院医生进行中心静脉导管相关操作，一旦怀疑污染应及时更换[11]。

1.3.2 定期进行预防中心静脉相关导管感染的培训与考核:遵循输液治疗护理实践与实施细则[9]关于中心静脉导管感染的预防和治疗，制定置管时和置管后维护的操作规范和流程，包括置管前的手卫生、置管管路维护、中心静脉冲管、中心静脉封管、中心静脉换药、置管期间的健康宣教等。对科室医务人员进行定期的培训与考核，定期公布CR-BSI的发生率，增强医护人员的无菌观念[8]。

1.4 观察指标

1.4.1 由科室院感小组定期对患者中心静脉置管的穿刺处皮肤进行观察，记录患者局部皮肤感染情况。中心静脉穿刺处局部皮肤感染依据症状分为轻、中、重度，轻度为局部穿刺点皮肤轻度发红；中度为穿刺点皮肤发红，并出现皮肤肿胀；重度为穿刺点皮肤发红、肿胀，并且有脓性分泌物[12]。出现中、重度皮肤感染者及时给予拔除中心静脉置管。

1.4.2 关于导管相关血流感染的定义:静脉插管患者出现发热、寒战和(或)低血压等感染症状，并有1次以上外周静脉采血培养阳性者，且无其他明确导致血流感染原因者，并满足以下条件之一:①半定量培养≥15 cfu导管片段或定量培养≥103cfu/导管片段，同时从到管段培养出的细菌与外周血培养结果一致；②CVCs、外周静脉同时采血定量培养，两者细菌浓度比例≥5倍，且CVCs采血标本阳性报警时间比外周标本早2 h以上[13]。

1.4.3 2组均于干预10 d后评价临床效果。

2 结果

2.1 2组患者导管周围皮肤感染率比较 观察组患者中心静脉穿刺处局部皮肤轻度感染3例，感染率为5.0%，于置管后(8.0±2.0)d发生;对照组患者感染患者6例，感染率为10.0%，于置管后(5.0±1.5)d发生。2组患者发生导管周围轻度皮肤感染率的差异有统计学意义(P<0.05)。观察组患者中心静脉穿刺处周围局部皮肤中度感染患者1例，感染率为1.6%，于置管后(8.0±1.7)d发生；对照组患者感染率为5.0%，于置管后(5.5±1.4)d发生。2组患者发生导管周围中度皮肤感染率的差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者导管周围皮肤感染率比较 n=60,例(%)

2.2 2组患者发生导管相关血流感染比较 观察组发生导管相关性感染的患者为轻度感染3例，中度感染者1例,导管相关性感染率为6.7%；对照组发生轻度感染者6例，中度感染者3例,导管相关性感染率为15.0%。2组患者发生导管相关性感染率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组发生导管相关血流感染比较 n=60,例(%)

2.3 2组患者导管相关感染时间比较 观察组发生中心静脉相关血流感染1例，于置管后9 d发生;对照组发生中心静脉相关血流感染3例，于置管后(5.0±2.1)d发生。

3 讨论

百克瑞生物酶纱布敷料是一种外用的全新生物蛋白酶杀菌剂，其所含的主要杀菌成分是新溶菌酶和溶葡萄球菌酶，能够起到破壁杀菌，控制感染(杀菌)，局部补锌，促进愈合(促愈)效果[14]。百克瑞生物酶纱布敷料所含的新溶菌酶可以直接裂解肽聚糖中的-14糖苷键，使多糖支架松散，经基因改变酶结构，可以促进酶分子进入G-内膜，含天然细胞溶解因子，能够增强溶菌酶对细胞壁的渗入。溶葡萄球菌酶，是一种含锌的金属蛋白酶，能够特异性作用于细菌细胞壁肽聚糖的甘氨酸五肽键，快速裂解细菌细胞壁，从而达到杀菌目的。对多种G+、G-菌、真菌均有广谱抗菌作用[15]。百克瑞生物酶纱布创面敷料中所含的溶葡萄球菌酶复配的溶菌酶对G+球菌具有较强的杀菌能力。而中心静脉置管周围皮肤感染多为G+球菌感染，细菌可通过皮肤破损处逆行感染及导管接三通处，护士操作时消毒措施不当引起导管相关性血流感染，百克瑞生物酶纱布敷料对于ICU重症患者尤其是抵抗力低下的易感人群尤为适用[16]。

3M透明敷料为一种粘性无菌性透明敷料，具有封闭性强，易敏度低，舒适度高，透气性好等优点[17]。3M透明敷料的辅助加固胶带为无纺布材料，应用敷料粘贴后固定在导管针柄的末端，形成无菌区。

本研究结果显示，观察组患者中心静脉局部皮肤感染率及导管相关性血流感染率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述,使用百克瑞生物酶纱布创面敷料联合3M透明敷料能有效降低中心静脉置管穿刺处的局部皮肤感染率，降低因皮肤细菌移行至皮下导管所致的导管相关性血流感染，能有效降低重症患者的导管相关性感染中心静脉置管穿刺处给予百克瑞生物酶纱布创面敷料联合3M透明敷料外敷对预防ICU院内感染的发生起到积极的促进作用。