宫颈癌病原微生物检测及预防措施

徐书方 刘立秋 张玉清 张艳 孙月菊 范星 苗莉娜 李娟

宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于乳腺癌，且近年来其发病率不断增加。有研究显示，宫颈癌的发生多是因感染HPV而引起，同时HPV在宫颈癌的发生中起到了关键性作用。HPV感染在年轻女性中很常见，>90%的为暂时性感染，通常在6～18个月内由机体的免疫系统清除[1,2]，但目前关于该清除机制的具体作用方式尚未明确，可能是因为其他因素影响了HPV的感染持续时间，同时影响了宫颈癌的发展，与HPV病毒持续感染有关的因素有性行为、分娩次数、口服避孕药、免疫缺陷、吸烟等。女性阴道环境中存在着众多细菌定植的动态微生态体系，维持阴道微生态平衡的核心则是阴道微生物菌群[3]。有研究表明，阴道微生物菌群在HPV持续感染和宫颈癌的进展中发挥着关键性作用[4]。本研究通过对宫颈癌患者住院期间的各项检测项目结果制表进行回顾性分析，旨在探讨已婚女性阴道微生物生物群落构成与宫颈癌发生的关系，并为该病的预防提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究采用回顾性分析方法，选取河北医科大学第四医院2015年10月至2017年10月收治的300例宫颈癌患者作为研究对象，患者年龄25～58岁，平均年龄(39.64±10.94)岁；初次性生活平均年龄(24.23±2.38)岁；民族：汉族281例，少数民族19例；体检情况：定期体检者220例，未定期体检或从未体检者80例；文化程度：初中及以下65例，高中109例，大学及以上126例；病理分型：鳞癌228例，腺癌72例。

1.2 方法

1.2.1 标本采集:于非经期采集宫颈标本，并禁性生活72 h以上。利用阴道窥阴器暴露子宫颈，若宫颈口处分泌物较多，应先用棉拭子擦去一部分，而后采用专用宫颈刷，在子宫颈管1～2 cm处沿顺时针方向旋转8～10周后停留10 s取出。将分泌物引入采样器，对宫颈口分泌物样本进行固定、涂片处理，送检所制备好的样本。

1.2.2 HPV检查:以反向斑点杂交法进行HPV基因型检测，采用核酸分子杂交基因分型试剂盒，以导流杂交技术将宫颈口分泌物样本固定于核酸探针低密度基因芯片膜，而后采用基因扩增仪扩增样本。若扩增结果呈蓝紫色圆点，提示HPV阳性。

1.2.3 单纯疱疹病毒Ⅱ型(HSV-2)检测:以免疫荧光法进行检测，采用单纯疱疹病毒Ⅱ型核酸检剂盒。

2 结果

2.1 宫颈癌患者HPV、HSV-2感染率比较 宫颈鳞癌组患者高危型HPV阳性检出率为94.30%，宫颈腺癌组患者高危型HPV阳性检出率为73.61%，差异有统计学意义(χ2=24.576，P<0.05)；低危型HPV在宫颈鳞癌组和宫颈腺癌组检出率较低，差异无统计学意义(P>0.05)。宫颈鳞癌组患者HSV-2感染率为77.63%，宫颈腺癌组患者HSV-2感染率为38.89%，差异有统计学意义(χ2=37.957，P<0.05)；宫颈鳞癌组患者混合感染率为70.61%，宫颈腺癌组患者混合感染率为36.11%，差异有统计学意义(χ2=27.745，P<0.05)；宫颈鳞癌组与宫颈腺癌组患者混合感染发生率均低于单一感染发生率，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 宫颈癌患者HPV、HSV-2感染率比较 例(%)

2.2 宫颈癌患者中6种高危型HPV感染型别比较 宫颈鳞癌中，感染的6种高危型HPV型别分别为HPV16(62.72%)、HPV18(21.05%)、HPV52(6.58%)、HPV58(4.83%)、HPV33(3.07%)、HPV31(1.75%)；宫颈腺癌中，检出的主要型别是高危型HPV18(45.83%)、16(31.94%)、52(9.72%)、58(5.56%)、33(4.17%)、31(2.78%)。见表2。

表2 宫颈癌患者中6种高危HPV感染型别比较 例(%)

2.3 宫颈癌患者中6种低危型HPV感染型别比较 宫颈鳞癌中，感染的6种低危型HPV型别分别为HPV11(1.75%)、HPV6(1.31%)、HPV54(0.43%)、HPV42(0.43%)、HPV44(0)、HPV30(0)；宫颈腺癌中，检出的主要型别是低危型HPV11(4.16%)、HPV6(2.77%)、HPV54(2.77%)、HPV42(0)、HPV44(0)、HPV30(0)。见表3。

表3 宫颈癌患者中6种低危型HPV感染型别比较

3 讨论

3.1 HPV

3.1.1 HPV的生物学特性:HPV属于乳多空病毒科，主要引起人体皮肤和黏膜组织发生不同程度增生性病变，比如较常见的寻常疣和尖锐湿疣等，有些型别与宫颈癌的发生高度相关。HPV呈球形，直径52～55 nm,无包膜。病毒基因组为双链环状DNA。至今已发现HPV有200多个型别，每一型别都与体内特定部位的感染和病变有关。

3.1.2 HPV的传播方式:据统计在全球性病中，HPV感染引起的生殖器疣占15%～20%。HPV主要通过接触感染部位发生直接感染或接触病毒污染的物品而间接感染，其中生殖器感染主要由性接触传播。性活跃的女性感染率较高，高危型的HPV，尤其是HPV16、18型感染可引起宫颈、外阴及阴茎等生殖道上皮内瘤变，长期可发展成恶性肿瘤，最常见的是宫颈癌，且90%宫颈癌组织中可检测出HPV[5]。

3.1.3 HPV与宫颈癌:本研究中，宫颈鳞癌中HPV阳性检出率为94.30%(215/228)，宫颈腺癌为73.61%(53/72)。说明非同种方法间比较，可能存在着HPV检测型别数量及HPV检测探针设计的序列不同有关。根据HPV的致癌性可将其分为高危型、潜在高危型和低危型，其中HPV16、18、31、33、52和58是最常见高危型HPV亚型，HPV6、11、30、54、42和44则是最常见低危型HPV亚型。Munoz等发现，不同HPV亚型的表达情况引起恶性转移能力有所不同，高危型HPV主要引起宫颈上皮内瘤样变( CIN)Ⅱ、CINⅢ和宫颈癌，而低危型主要引起CINⅠ和皮肤黏膜疣状病变[6-8]。各亚型HPV之间可随机发生共同感染，且各亚型还相对独立地在宫颈疾病的发生中起作用。高危型HPV16型与HPV18型是引起宫颈癌最主要的病原体，其中HPV16的感染与宫颈鳞癌有着极大的关系，而HPV18与宫颈腺癌的发生密切相关[9,10]。据报道，在宫颈鳞癌中，HPV16检出率为46%～63%，HPV18检出率为10%～14%[9,10]；在宫颈腺癌中，HPV18检出率为37%～41%，HPV16为26%～36%[10,11]。本研究中，宫颈鳞癌与宫颈腺癌组织中HPV18检出率均略高于上述报道。这可能与标本收集种类、数量不同，或HPV检测方法不同有关。

3.2 HSV-2

3.2.1 HSV的生物学性状:HSV呈球形，直径为120～150 nm。完整病毒由核心、衣壳、被摸组成。HSV核心为双股线形DNA组成，核衣壳呈20面体对称，根据其抗原性的差别可分为1型和2型。

3.2.2 HSV 的传播方式:HSV-1型主要通过皮肤、黏膜和呼吸道的传播，其原发感染常局限在口咽部，以龈口炎临床最为多见，主要表现为牙龈和咽颊部黏膜产生成群的疱疹伴有发热、咽喉痛，疱疹破溃后会形成溃疡，病灶内病毒量大，传染性强。HSV-2型的原发感染主要引起生殖器疱疹，可通过性接触传播。李艳芳等[12]提出可从生殖器病灶分离出HSV-2型。于晓红等[13]通过免疫组化的方法检测宫颈癌活检组织中的HSV-2抗原，结果显示其阳性率为86.49%(32/37)；而在宫颈不典型增生标本中HSV-2抗原阳性率为70%(7/10)，在慢性宫颈炎标本中HSV-2抗原阳性率仅为36%(6/25)，宫颈癌、宫颈不典型增生与慢性宫颈炎相比，差异有统计学意义。提示，HSV-2的感染与宫颈癌的发生与发展有一定的联系。可能由于HSV-2作为启动因子在宫颈癌HPV病因中发挥着辅助效果，其能加速HPV复制，使整合HPV-DNA的序列增加，从而增加HPV致癌风险[14,15]。

3.2.3 HSV与宫颈癌:本研究中，宫颈鳞癌和宫颈腺癌的HSV-2感染检出率分别为77.63%及38.89%，HPV+HSV-2感染检出率分别为70.6%、36.11%，说明随着宫颈病变程度的加重，HSV-2和HPV+HSV-2感染发生率也随之增加，提示HSV-2与HPV间的感染有显著相关性，二者间的感染具有协同效果。

3.3 宫颈癌预防 HPV相关疾病的感染在全球范围内造起了巨大的健康及经济负担[16]，宫颈癌的预防在于早预防、早发现、早治疗。宫颈癌预防模式的顺序为，一级预防>二级预防>三级预防[2]。有效的一级预防可在很大程度上减少社会及家庭负担及患者痛苦。年轻女性在暴露前接种 HPV 疫苗是现在公认的能够降低将来发生宫颈癌的最好方法[17]。 HPV疫苗接种作为一级预防手段，通过阻断致癌病毒的感染从而预防宫颈癌的发生，且疫苗本身不含有任何病毒的基因组成分，故不存在致癌的可能，充分保证了疫苗的安全性[18]，不会引起感染和疾病。目前，HPV疫苗已纳入 73个国家的免疫计划[19]。

3.3.1 HPV疫苗的选择:二价疫苗和四价疫苗对HPV16/18引起的宫颈高级别癌前病变(cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or worse,CIN2+)及阴道癌和外阴高级癌前病变保护率可达到98.0%～100%，此外，四价HPV疫苗还可预防由HPV6/11所导致的尖锐湿疣，其保护率可达90%～100%。在我国二价疫苗批准适用于9～45岁女性，四价疫苗批准适用于20～45岁女性。九价疫苗除能够预防上述四种型别HPV的持续感染及相关病变外，还能预防因HPV31/33/45/52/58所引起的97%的宫颈、外阴及阴道的高级别癌变病变与癌，在我国被批准适用于16～26岁的女性[20,21]。

3.3.2 调节肠道微生物:宫颈癌患者明显存在着菌群失调现象，此现象可能是由于阴道菌群失调增强了HPV致病力，引起了局部炎性因子的表达异常，使Th1/Th2 动态平衡破坏，从而引起肿瘤的发生[22]。通过调节肠道微生物有助于辅助宫颈癌的免疫治疗或个体化治疗，从而达到最佳治疗效果[23]。

3.3.3 HPV感染与男性的关系:HPV不但感染女性，而且会普遍导致男性生殖器疣、肛门癌、阴茎癌等病变，且发病率有逐渐增长的趋势[24]。男性的阴茎鳞状细胞癌和疣状亚型最常与HPV感染有关，大约40%的阴茎癌可归因于HPV[25]，尽管全世界报告宫颈癌发病率下降，但一些发达国家报告男性和女性HPV相关宫颈癌的发病率呈上升趋势，因此对青春期男孩进行HPV疫苗接种也是非常必要的[26]。

3.3.4 健康教育:虽然与西方国家相比，中国宫颈癌的发病率处于较低水平，但死亡率相对较高[27]，宫颈癌仍然是威胁中国女性尤其是中国农村女性的主要健康的问题[28]，定期宫颈癌筛查是有效预防宫颈癌的二级预防方法。因此，加强卫生健康宣教,使患者能够准确及时获得健康信息，可增强女性对宫颈癌的认知[29],对于宫颈癌的远期预防具有重大意义。

综上所述，HPV16、18及HSV-2与宫颈癌的发生密切相关，控制其发病率的关键在于提高该病的一级预防措施。因此，呼吁人们的癌症筛查意识工作，加快宫颈癌疫苗的推广，完善宫颈癌筛查、早诊断早治疗的预防模式具有远大意义。