乳腺导管原位癌伴微小浸润腋窝前哨淋巴结转移的危险因素分析

简海

【摘要】 目的：探讨乳腺导管原位癌伴微小浸润腋窝前哨淋巴结转移的危险因素。方法：回顾性分析2016年5月-2019年5月在本院乳腺外科接受治疗的200例乳腺导管原位癌伴微小浸润患者的资料。按照患者是否出现腋窝前哨淋巴结转移分为对照组183例和病例组17例。通过单因素与多因素分析，筛选出乳腺导管原位癌伴微小浸润患者出现腋窝前哨淋巴结转移的独立影响因素。结果：200例患者中有17例出现腋窝前淋巴结转移，转移率为8.5%。两组年龄、肿瘤直径、组织学分级比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。logistic多因素回归分析结果显示，肿瘤直径>3 cm、组织学分级为高级均为乳腺导管原位癌伴微小浸润患者出现腋窝前哨淋巴结转移的独立危险因素（P<0.05）。结论：肿瘤直径较大、癌细胞的分化程度低为乳腺导管原位癌伴微小浸润患者出现腋窝前哨淋巴结转移的独立危险因素，对于该种患者应积极的完成准确的前哨淋巴结组织活检。

【关键词】 乳腺导管原位癌 浸润 腋窝 淋巴结 转移

[Abstract] Objective： To explore the risk factors of breast ductal carcinoma in situ with minimal invasive axillary sentinel lymph node metastasis. Method： The retrospective analysis of 200 patients with ductal carcinoma in situ with minimal invasion who were treated in the breast surgery department of our hospital from May 2016 to May 2019 were performed. According to the presence or absence of axillary sentinel lymph node metastasis， the patients were divided into control group 183 cases and case group 17 cases. Independent factors influencing axillary sentinel lymph node metastasis in patients with ductal carcinoma in situ with minimal invasive were identified by univariate and multivariate analyses. Result： 17 of the 200 patients had axillary lymph node metastasis， the rate of metastasis was 8.5%. The age， tumor diameter and histological grade of the two groups were compared， the differences were statistically significant （P<0.05）. Logistic multivariate regression analysis showed that tumor diameter of >3 cm and histological grade of advanced were independent risk factors for axillary sentinel lymph node metastasis in patients with ductal carcinoma in situ with minimal invasion （P<0.05）. Conclusion： Large tumor diameter and low differentiation of cancer cells are independent risk factors for axillary sentinel lymph node metastasis in patients with ductal carcinoma in situ （DCIS） accompanied by minimal invasion， accurate sentinel lymph node biopsy should be performed actively in these patients.

[Key words] Ductal carcinoma in situ Invasive Axillary Lymph node Metastasis

First-authors address： CITIC Huizhou Hospital， Huizhou 516000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.20.035

隨着我国卫生保健工作的逐渐完善，对女性人群进行乳腺癌的筛查工作也在不断地实施与完善，早期筛查对于乳腺癌的防控价值被广泛接受[1]。乳腺导管原位癌的概念在20世纪80年代早期就被提出，目前该种疾病的诊断标准绝大部分地区均认可美国癌症联合委员会所颁布的内容[2-3]，认为乳腺导管原位癌是乳腺的癌细胞突破基底膜之后进入相邻组织，且浸润病灶的直径未超过1 mm，如果患者的病灶数量较多，则以直径最大的病灶作为分期的依据。乳腺导管原位癌属于导管原位癌进展到浸润性导管癌的过渡阶段[4-5]。针对该种癌变，目前尚缺乏足够的证据支持明确的治疗方案，因此在世界范围内，该种疾病的治疗策略具有若干，其疗效也差异较大。有研究结果认为乳腺导管原位癌的患者出现腋窝淋巴结转移的比例在10%左右，而对于该种已经出现腋窝淋巴结转移的治疗策略也存在较大的差异[6-7]。因此对于该种患者出现淋巴结转移的原因需进行深入分析。本研究选择2016年5月-2019年5月在本院乳腺外科接受治疗的乳腺导管原位癌伴微小浸润患者200例的资料进行回顾性分析，对乳腺导管原位癌伴微小浸润腋窝前哨淋巴结转移的危险因素进行探讨，希望为该类研究增添部分数据资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年5月-2019年5月在本院乳腺外科接受治疗的200例乳腺导管原位癌伴微小浸润患者的资料。（1）纳入标准：①诊断为原发性乳腺导管原位癌伴微小浸润;②部分患者出现腋窝前哨淋巴结转移;③病历资料完整。（2）排除标准：①既往接受过患侧腋窝的手术;②具有研究者认为其他需要排除的情况。按照患者是否出现腋窝前哨淋巴结转移分为对照组183例和病例组17例。对照组为乳腺导管原位癌伴微小浸润未出现腋窝前哨淋巴结转移，病例组为乳腺导管原位癌伴微小浸润出现腋窝前哨淋巴结转移。本研究已经过医院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法 依据本研究的纳入与排除标准，进入医院的病历管理系统，调取符合条件的患者的数据，对相应的数据进行记录和对比。所捕捉的数据主要包括：患者的一般情况（年龄、身高、体重、月经情况等）、肿瘤病灶情况（肿块位置、体积、组织学分级）、雌激素受体、孕激素受体、人表皮生长因子受体2和Ki-67的情况等。利用免疫组化PV8000的方法对雌激素受体、孕激素受体、人表皮生长因子受体2和Ki-67的表达情况进行测量，在病理切片的判定过程中，至少有3名病理科中级职称以上医师参与，以少数服从多数的方法进行判定。

1.3 观察指标及判定标准 （1）分析乳腺导管原位癌伴微小浸润患者的腋窝前淋巴结转移情况。（2）对两组患者的资料进行对比，通过单因素分析与多因素分析的方式，筛选乳腺导管原位癌伴微小浸润患者出现腋窝前哨淋巴结转移的独立影响因素。其中出现淋巴结转移的诊断标准参考美国癌症联合委员会的推荐标准，即可见直径大于2 mm的宏转移灶，直径在0.2～2 mm的微转移灶，直径小于0.2 mm的孤立癌细胞均视为出现淋巴结转移[8]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;利用logistic多因素回归分析筛选独立的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺导管原位癌伴微小浸润患者的腋窝前淋巴结转移情况分析 共有200例患者纳入研究，其中17例出现腋窝前淋巴结转移，转移率为8.5%。

2.2 乳腺导管原位癌伴微小浸润患者出现腋窝前哨淋巴结转移的单因素分析 两组年龄、肿瘤直径、组织学分级比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 乳腺導管原位癌伴微小浸润患者出现腋窝前哨淋巴结转移的logistic多因素回归分析 将乳腺导管原位癌伴微小浸润患者是否出现腋窝前淋巴结转移作为因变量，其中0=未转移，1=转移，对以上单因素分析中出现阳性结果的项目进行多因素分析，变量赋值结果如下：肿瘤直径（0=直径≤3 cm，1=直径>3 cm），组织学分级是否为高级（0=否，1=是），变量纳入方法为“进入”，结果显示，肿瘤直径>3 cm、组织学分级为高级均为乳腺导管原位癌伴微小浸润患者出现腋窝前哨淋巴结转移的独立危险因素（P<0.05），见表2。

3 讨论

根据世界卫生组织在2003年所公布的相关数据，乳腺导管原位癌在全部乳腺癌之中的占比仅为1%左右，可见该种亚型的病变仍然只是一种发病率较低的稀有性疾病。而出现腋窝淋巴结转移的患者被视为癌变进展为浸润性病变的中间过程，同时也具有特殊的细胞学改变[9-12]。在以往的研究中，部分专家甚至认为乳腺导管原位癌伴发淋巴结转移可以归类为非浸润性病变，但是实际临床数据显示，浸润的出现往往意味着癌细胞转移的发生[13-15]。腋窝淋巴结的转移对于乳腺导管原位癌患者的分期，预后推断以及治疗方案的确定均具有十分重要的价值。

国内外不同的报道对于该种患者出现腋窝前哨淋巴结转移的数据结果具有较大的差异，从总体上看，转移的发生率保持在1%～10%[16-17]，估计这与不同地域对于转移的定义以及人种的差异具有一定的关系。本研究中出现转移的比例为8.5%，属于上述估计范围之内。本研究对各类相关危险因素先后进行了单因素以及多因素的分析。首先是患者的年龄，在单因素分析中，两组的年龄比较，差异有统计学意义（P<0.05），但是在多因素分析中，年龄的结果呈现阴性，并没有成为乳腺导管原位癌伴微小浸润患者出现腋窝前哨淋巴结转移的独立危险因素。考虑年龄可能为一个比较典型的混杂因素，年龄较轻患者的乳腺癌其恶化程度以及浸润能力一般较强，但是年龄对于乳腺癌的影响目前仍然存在较大的争议，本研究所采集的样本量也比较有限，还需要在今后的研究中进行深入探讨。而肿瘤直径无论在单因素还是多因素分析中，结果均为阳性，这也同其他类似研究结果的结论相吻合[18-19]。肿瘤的直径较大提示肿瘤细胞的增殖速度快，发生淋巴结转移的风险较高。这也提示在实际临床工作中，对于肿瘤直径较大的乳腺导管原位癌伴微小浸润患者出现腋窝前哨淋巴结转移的患者，需要给予更加积极的关注，如尽早完成组织活检等，以期待患者以及医务人员可以更多获益。

本研究中对雌激素受体、孕激素受体、人表皮生长因子受体2和Ki-67的情况也均进行了对比，但是结果均显示阴性。目前关于这几个指标在乳腺导管原位癌伴微小浸润腋窝前哨淋巴结转移患者人群之中的阳性比例以及意义等，尚缺乏较为权威的结论。有学者认为人表皮生长因子受体2的过度表达能够促进乳腺癌的转移以及组织浸润，对患者的预后不利。但是也有人认为患者是否出现转移与人表皮生长因子受体2的阳性率之间并没有直接的联系[20]。总之关于该种类因子的调查目前仍然是世界范围内的研究焦点，希望可以进行大规模严密的设计调查，对结果进行论证，为该种疾病的治疗提供新的探索方向。

本研究结果显示，组织学分级高为乳腺导管原位癌伴微小浸润患者出现腋窝前哨淋巴结转移的独立危险因素，这是一个较为合理的结果。组织学分级较高对于绝大多数癌变疾病而言，均意味着癌细胞的分化程度低，恶性程度高，出现浸润以及转移的风险高。此结果也提示对于肿瘤组织学分级较差的患者，应给予积极的淋巴结活检。目前针对恶性肿瘤是否出现转移的原因的研究热度很高，在不考虑肿瘤分类的情况下，一般较为常见的原因有病灶体积大，病变累及组织范围大，患者年龄小，组织分化差，出现循环系统的瘤体栓塞等。而本研究中所得出的结论也没有脱离以上的范围。尽管目前认为对于罹患乳腺导管原位癌的患者而言，前哨淋巴结活检不一定是最佳的常规干预方法，有可能对患者的预后产生影响或者加速癌细胞的转移，但是从整体而言，该种活检仍然不失为一种合理的，便捷的手段，只是需要在充分评估以及精确操作的基础上完成。

综上所述，肿瘤直径较大、癌细胞的分化程度低为乳腺导管原位癌伴微小浸润患者出現腋窝前哨淋巴结转移的独立危险因素，对于该种患者应积极地完成准确的前哨淋巴结组织活检。

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（收稿日期：2019-12-18） （本文编辑：姬思雨）