宋爱莉教授治疗乳腺癌术后积液经验总结

刘苗苗 王蕾 毕超群 李静蔚 宋爱莉

【摘 要】 手术是乳腺癌主要治疗方法，但是术后皮下积液影响切口愈合，增加了术后复发转移的危险性，推迟放疗、化疗的进行。宋爱莉教授针对乳腺癌术后皮下积液，审因论证，提出从脾胃治疗入手，主张益气健脾、养血扶正配合化痰祛瘀、利湿泄浊，临床疗效显著。

【关键词】 乳腺癌术后皮下积液;益气健脾;名医经验

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）17-0087-03

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，手术是主要治疗方法，而皮下积液是术后常见并发症，据相关资料报道[1]乳腺癌术后皮下积液发生率高达29.7%。皮下积液会使皮瓣漂浮，导致皮瓣坏死，增加了术后复发转移的危险性，也使术后化疗、放疗等治疗推迟，降低了患者的治疗效果[2]。因此，降低术后皮下积液的发生率非常重要。目前尚未找到具体皮下积液的发生机制，现代医学认为皮下积液主要与淋巴管损伤导致的淋巴漏、炎症渗出、引流不畅、体质不佳等因素有关[3-4]。宋爱莉教授致力于中医及中西医结合治疗乳腺疾病临床工作40余年，其治疗乳腺癌术后积液，获得较好的临床效果，现将经验总结介绍如下。

1 致病以脾虚为本，总由脏腑失衡

术后皮下积液可归属中医“水肿”范畴，《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，宋爱莉教授指出积液的发生以脾虚为本，脾虚则失于运化，水液输布异常，水湿痰饮停聚而成积液。一者，乳腺癌患者受到手术、麻醉药物的影响，术后患者大多出现脾胃不和等症状，脾有吸收、输布水液、防止水液在体内停滞的作用。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，脾把各组织器官利用后多余的水液，传输给肺和肾，通过肺和肾的气化，化为汗和尿排出体外[5]。脾气旺盛则津液运化有常、输布调畅，如果脾主运化水液的功能失常，水液不能布散而停滞于内，即产生痰、饮、水、湿等病理产物，积于皮下形成积液。再者，手术损伤血络，造成离经之血外溢，氣随血脱，加重了气血耗损，元气大伤，无力推动血液运行。《灵枢·百病始生》篇云： “血不利则为水”，血行不畅，瘀血痰湿停滞，影响津液出入，聚而为水，成为皮下积液。宋爱莉教授认为，脾胃不和、脏腑失衡、痰湿瘀血停滞是乳腺癌术后积液发生重要病因病机，因此，对于乳腺癌术后积液的治疗，需要注重从脾胃入手，多采用益气健脾、养血扶正配合化痰祛瘀、利湿泄浊等药物。

2 临证经验

2.1 益气健脾、养血扶正，辅以化痰祛瘀、利湿泄浊 中医学认为乳房属胃，足阳明胃经行贯乳中，足太阴脾经络胃上隔，因此乳房疾病与脾胃关系密切。宋爱莉教授强调治疗术后积液，要从脾胃治疗入手， 主张益气健脾、养血扶正配合化痰祛瘀、利湿泄浊之品。根据临床经验，创立“术后积液治疗方”，药用：黄芪20 g，党参20 g，防己6 g，猪苓18 g，白术10 g，薏苡仁30 g，炒冬瓜子30 g，车前子30 g，当归12 g，白芍12 g，炒桃仁15 g，丹参15 g，牡丹皮12 g，北败酱草15 g，仙鹤草30 g，天花粉30 g，知母9 g，甘草6 g。全方以归芍四君子汤化裁，生黄芪、党参健脾，益气养血;防已消肿利水、苦寒降泄、导水湿下行;猪苓利水渗湿，功效较茯苓更显，四者配伍益气健脾、通络利水，具有消补兼施的效果，共同作为君药。白术健脾燥湿，加强益气助运之力[6];薏苡仁健脾渗湿而不伤阴，《本草新编》曰：“薏仁最善利水，不至损耗真阴之气”;炒冬瓜子化痰利水;《药品化义》曰：“车前子，子主下降，味淡入脾，渗热下行……”，车前子使邪有出路，从下而解，共为臣药。当归补血活血;白芍敛阴养血，生肌，缓急止痛;桃仁活血润肠;丹参活血化瘀;牡丹皮凉血活血，使血流畅而不留瘀，血热清而不妄行;北败酱草清热解毒，消痈排脓，活血行瘀;仙鹤草收敛止血，据现代药理研究表明仙鹤草具有广泛的药理应用，如抗肿瘤、止血、抗菌、免疫调节等[7];天花粉清热生津，消肿排脓《日华子本草》曰：“天花粉排脓，消肿生肌，消瘀血”;知母滋阴生津，入足少阴、阳明，又入手太阴，最善泻胃、肾二经之火，防阳明胃经之热壅;《本经》曰：“知母除邪气肢体浮肿，下水，补不足，益气”，共为佐药。以甘草补脾和胃，益气和中，是为使药。诸药联用具有清利、补益、祛邪的功效，恢复脾胃受纳及健运之职，减少皮下积液发生率，促进伤口愈合。失眠多梦者加炒枣仁20 g，远志20 g;纳差者，加焦山楂10 g，炒谷芽30 g。

2.2 内外合治，统筹局部与全身 宋爱莉教授主张内治与外治结合，以整体观念为指导，统筹局部与全身。在乳腺癌术后发生积液的过程中，发挥中医外治的优势，首先术后重视包扎，包扎时在创面里填上适当的碎纱，消灭死腔，再用胸带包扎。然后适时地拔除引流管，术后应用高负压引流瓶，日引流量<20 mL时换用自制负压引流器（60 mL针筒与2个20 mL针栓自制而成）按时倾倒引流液，保证负压状态。若引流无效，则多采用针吸穿刺抽吸，腔隙较大者，可采用留置针或小切口持续负压引流。若形成慢性窦道，日久不消者，外治则以中药红外线理疗，以求温散。

2.3 防治并兼，中医调护 宋爱莉教授治病同时注重情志、饮食调理。患者配合是最重要的，首先，告知患者及家属术后应取去枕平卧位，之后取半坐卧位，以利于引流通畅，术后患肢制动3天，避免腋窝皮瓣滑动而影响伤口愈合和发生皮瓣坏死、皮下积液等并发症。《丹溪心法》曰： “乳房，阳明所经，乳头，厥阴所属”，为免肝经之郁结，嘱患者保持心情舒畅，鼓励患者保持心态平和，耐心配合治疗。因手术创伤较大，术后应进食高营养、高蛋白饮食，以促进伤口愈合，但忌荤腥发物，以及油腻、辛辣刺激之品，防阳明胃经之热壅[8]。

3 验案举隅

患者李某某，女，62岁。2018年10月26日初诊。主诉：左乳癌术后术区反复积液近1月。现病史： 患者因“左乳癌TEC新辅助化疗6周期后”于1月余前行左乳癌改良根治术，术后恢复尚可，术后7天拔除引流管出院，出院后无意牵拉左上肢，后术区反复积液，于当地医院行抽吸、置管、口服“头孢克污胶囊”等治疗效欠佳。现患者一般情况可，无疼痛、发热、红肿，无心慌胸闷，无恶心呕吐等不适，纳差眠一般，二便可。专科查体见： 右乳未及明显肿块，左乳缺如，见长约10 cm手术切口，愈合一般，无红肿发热，切口外下方扪及明显波动感，双侧腋下均未及明显肿大淋巴结。舌淡红，苔薄白，脉弦细。血常规：未见明显异常。左乳波动处穿刺抽出淡黄色液体18 mL。西医诊断：左乳癌术后积液;中医诊断：乳岩（气血两虚），水肿。拟方：术后积液治疗方。药用：当归12 g，猪苓18 g，知母9 g，炒桃仁15 g，丹參15 g，牡丹皮12 g，仙鹤草30 g，车前子30， g薏苡仁30 g，炒冬瓜子30 g，黄芪20 g，防己6 g，白术10 g。水煎服，每日1剂，早晚服用。结合外治法，彩超引导下置负压引流装置，局部加压包扎。

2018年11月1日二诊。引流量日渐减少，3天前开始日引流量1 mL，触诊未及波动感，皮瓣贴合良好，换药后拔除引流装置，纳差，舌淡红，苔薄白，脉细。上方去猪苓、知母、车前子加土茯苓、延胡索各12 g。外用红外线照射理疗。

2018年11月11 日三诊，触诊无异常波动感，彩超下未见明显低回声区，创面愈合良好。嘱患者加强营养，适当功能锻炼，定期复查。

按语：该患者初次就诊时，术区扪及明显波动感，积液迁延难愈，舌淡红，苔薄白，脉弦细为气血亏虚之象，考虑为手术损伤血络，造成离经之血外溢，气随血脱，致气血亏虚。反复积液切口难愈，致患者忧思重重，肝郁乘脾，故而纳差，脾胃虚弱，津液运化失常，水液不布，影响水液代谢，水湿痰饮停聚，加重积液。宋爱莉教授以益气健脾、利水化瘀为纲，在积液方的基础上去天花粉、北败酱草，加柴胡疏足厥阴肝经之滞。经积极有效的中医药治疗，患者引流量减少，术区渐愈合，故治疗以补益气血消肿生肌为主，去利水之猪苓，泻热之知母，酌加土茯苓解毒、祛湿。研究表明[9]土茯苓对于肿瘤、心血管、消化及免疫系统疾病的治疗方面更具优势。延胡索行气活血止痛、生肌，现代药理学研究证明[10]延胡索具有镇痛、抗菌、抗炎、抗肿瘤等功效。中医药治疗可以有效减少乳腺癌皮下积液，缩短引流管放置时间，增强机体免疫力，加速患者术后康复。

4 小结

目前，对于术后积液治疗主要以预防为主，术中彻底止血和淋巴管结扎，术后适当包扎，适时拔除引流管。现代医学治疗上多以抗感染治疗术后积液合并感染，并结合引流、穿刺抽液处理，但只能够单纯性地减轻切口积液情况，在促进切口及周围组织的恢复方面存在较大的不足[11]。宋爱莉教授认为乳腺癌术后术区积液乃本虚标实之证，因手术、药物等耗伤正气，致脾胃虚弱脏腑失衡，痰湿瘀血停滞，治疗上应从脾胃入手，调整脏腑平衡，以益气健脾、养血扶正为主辅以化痰祛瘀、利湿泄浊。同时内治与外治相结合，预防与治疗并兼，注重情志、饮食调理。研究表明配合中药调理不仅可以改善血液循环，减轻组织张力及水肿状况，还可以改善组织代谢，促进受损组织修复[12]。因此，发挥中医药治疗优势，成为目前较为有效的治疗方法。

参考文献

[1]吴萍，杨一鹏，陆云姝，等.乳腺癌根治性手术中皮瓣处理的经验体会[J].上海医学，2010，33（2）：171-172.

[2]李磊，阿迪力江·买买提明，地力木拉提·艾斯木吐拉.乳腺癌改良根治术后皮下积液与皮瓣坏死的原因及防治探讨[J].中国普外基础与临床杂志， 2015，22（6）：725-728.

[3]邹全庆，杨建荣，梁中骁，等.乳腺癌改良根治术后皮下积液的防治探讨[J].广西医学，2011，33（1）：58-60.

[4]王明元.乳腺癌改良根治术后皮下积液产生的原因及防治方法[J].基层医学论坛，2014，18（S1）：47-48.

[5]丁建国.“津液运行模式”钩玄[J].云南中医学院学报，2010，33（4）：54-56.

[6]陈桂芬.归芍四君子汤改善围手术期乳腺癌患者皮下积液及免疫功能低下的临床研究[J].中外医疗，2017，36（20）：10-13.

[7]何青峰，吴娟.仙鹤草对小鼠前列腺移植瘤PC-3的影响[J].中药药理与临床，2015，31（1）：151-152.

[8]李静蔚，刘晓菲，孙子渊，等.宋爱莉学术经验辑要乳腺疾病临床案验[M].山东：山东科学技术出版社，2018：251-252.

[9]雍晨，鲁璐，汪悦.基于网络药理学研究土茯苓的活性成分及药理机制[J].辽宁中医杂志，2019，46（9）：1926-1930.

[10]董庆海，吴福林，王涵，等.延胡索药学研究进展[J].中国野生植物资源，2019，38（1）：48-53，79.

[11]蒋雅玲.不同治疗方法治疗乳腺癌术后皮瓣下积液临床效果的比较研究[J].临床合理用药杂志，2019，12（27）：124-126.

[12]周振宇.乳腺癌改良根治术后皮下积液的防治分析[J].中国社区医师（医学专业），2011，13（2）：123.

（收稿日期：2020-04-30 编辑：罗苑）