三位一体延续护理干预对出院糖尿病患者血糖及健康教育依从性的影响

张建媛 吴梅芳 梁彩平 陈海燕

【摘要】 目的：探讨三位一体延续护理干预对出院糖尿病患者血糖及健康教育依从性的影响。方法：选取2018年1月-2019年1月在本院就诊后出院的糖尿病患者共计120例，按随机数字表法将其均分为观察组和对照组，每组各60例。对照组采用传统家庭护理干预，观察组采用三位一体延续护理干预。对比两组患者血糖变化（包括FBG、2 h PBG及HbA1c水平），评估两组患者健康教育依从性（包括合理饮食，按医嘱服药，适当运动及定期复诊）。结果：两组患者接受1年护理后，观察组患者FBG、2 h PBG及HbA1c水平均显著低于对照组患者（P<0.05）;观察组患者合理饮食，按医嘱服药，适当运动及定期复诊评分均显著低于对照组患者（P<0.05）。结论：对出院糖尿病患者实施三位一体延续护理干预能有效降低患者血糖水平，提高患者健康教育依从性，对患者的疾病起着积极的作用，具有广阔的运用价值，值得临床实践与运用。

【关键词】 三位一体延续护理 出院糖尿病患者 血糖水平 健康教育依从性

Effects of Trinity Continuous Nursing Intervention on Blood Glucose and Health Education Compliance of Discharged Diabetic Patients/ZHANG Jianyuan， WU Meifang， LIANG Caiping， CHEN Haiyan. //Medical Innovation of China， 2020， 17（25）： 0-093

[Abstract] Objective： To investigate the effect of trinity continuous nursing intervention on the blood glucose and health education compliance of discharged diabetic patients. Method： From January 2018 to January 2019， a total of 120 patients with diabetes were selected and discharged from our hospital. According to the random number table method， they were all divided into observation group and control group， with 60 patients in each group. The control group was used traditional home nursing intervention， observation group was used trinity continued nursing intervention. Blood glucose changes （including FBG， 2 h PBG and HbA1c levels） in the two groups were compared， and the compliance of patients in the two groups with health education was evaluated （including reasonable diet， taking medicine according to doctors orders， proper exercise and regular follow-up）. Result： After 1 year of nursing care， FBG， 2 h PBG and HbA1c in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The scores of patients in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The implementation of trinity continuous nursing intervention for discharged diabetic patients can effectively reduce the patients blood glucose level， improve the patients health education compliance， plays a positive role in the patients disease， has broad application value， worthy of clinical practice and application.

[Key words] Trinity continuity nursing Discharged diabetic patients Blood glucose level Health education compliance

First-authors address： Yunfu Peoples Hospital， Yunfu 527300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.25.023

近年來，随着经济的不断发展，人民的生活水平也飞速提高，同时，糖尿病的发病率也不断攀升，成为现代社会常见的疾病之一。糖尿病是由于体内胰岛素缺乏或不足而造成的高血糖，是临床常见的一种慢性终身代谢性疾病[1]。患者早期无明显症状，继而有烦渴、多尿、易饿多食、疲乏消瘦、皮肤瘙痒等症状发生。目前医学上尚无根治的特效药物，通常确诊后只能通过药物及生活方式调理加以控制，会对患者的正常生活产生长期的不利影响，加重其身体及心理负担[2]。目前通过药物治疗虽能有效控制患者病情，但患者出院后，由于缺乏疾病相关知识及医护人员的监督，导致其健康教育依从性较低，可能引起病情反扑，因此需对患者进行护理干预[3]。出院后的糖尿病患者通常以传统家庭护理为主，但家庭成员的疾病知识及护理方法匮乏，患者本身也可能由于长期治疗产生懈怠或厌烦心理，因此护理效果并不理想[4]。探求新的护理干预方法成为相关研究领域的关注所在。三位一体延续护理是指医院、社区及家庭联合的延续性护理模式，从三个方面为患者提供全方位的护理干预，能保证患者在不同的场合及时间接受到协作性、延续性的综合护理，具有经济、便捷和系统化等优点，且护理效果明显，能有效降低患者血糖水平，改善其生活质量，因而在近年来广受患者的青睐[5]。本文观察在本院就诊后出院的120例糖尿病患者，旨在探讨三位一体延续护理干预对出院糖尿病患者血糖及健康教育依从性的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2018年1月-2019年

1月在本院就诊后出院的120例糖尿病患者，按数字表法将其均分为观察组和对照组，每组各60例。纳入标准：（1）符合糖尿病临床诊断;（2）认识及理解能力正常，具备基本生活自理能力;（3）有精神类疾病病史。排除标准：（1）不符合糖尿病临床诊断;（2）其他原发性疾病引起的继发性糖尿病;（3）精神异常，合并其他重大疾病;（4）无基本生活自理能力。患者本人及家属均对本研究知情，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者采用传统家庭护理。即由患者本人及家属进行护理干预，具体方法如下，（1）告知患者及家属疾病的相关知识;（2）嘱咐家庭照顾者监督患者按时吃药，合理膳食;（3）嘱咐患者自行按时检测血糖水平，必要时自行去医院复诊。

1.2.2 观察组 患者采用三位一体延续护理，即医院、社区和家庭联合的延续护理干预，具体方法如下。（1）医院：成立随访小组，成员包括2名主治医师及3名专业护士。相关人员给每名患者建立随访档案，内容包括患者的基本个人信息，如姓名，性别，年龄，住院号，出院日期，联系电话，出院带药情况及血糖监测档案等，以实现患者复诊时随时溯源，便于医生了解患者的基本病况与治疗情况，从而完善患者复诊治疗与开药。此外，医院建立绿色门诊通道，方便随访患者挂号，复诊与开药。（2）社区：社区是患者与医院联系的关键纽带。相关人员应每周对患者进行入户随访或电话随访一次，了解患者每周饮食运动，服药情况等，并做好相应登记以反馈给医院;每两周组织一次糖尿病健康教育讲座，给患者及家属普及糖尿病护理相关知识及保健方法，并告知患者糖尿病并发症及预防方法;社区医疗机构每周需对患者血糖进行两次测量，建立个人健康档案，旨在为患者复诊提供数据支持。（3）家庭：建立患者交流群，鼓励患者互相交流自身治疗经验与护理体会，增加患者的治疗信心;建立医患互助群，包括患者、患者家属、医师及护士，便于患者及其家属及时与医生护士沟通;患者家属应照顾其日常饮食，避免暴饮暴食，尽量做到少食多餐，饮食宜清淡，忌高糖高盐食物，保证摄入足够的水分与营养，但要控制食物摄入总热量。同时家属还应监督按时按规服药，保持合理运动，以增强其自身机体免疫力。随时关心其心理健康状态，提高服药及饮食运动依从性。两组患者均接受1年护理后，分别对比护理效果。

1.3 观察指标与评定标准 观察两组患者血糖指标变化，包括FBG（空腹血糖）、PBG（餐后血糖）、HbA1c（糖化血红蛋白）。观察两组患者健康教育依从性，包括合理饮食、按医嘱服药、适当运动及定期复诊四个方面，每项10条目，评分标准为完全依从计0分，部分依从计1分，依从较差计2分，不依从计3分，分值越低表示依从性越高。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件对本研究数据进行分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组患者共60例，男35例，女25例;年龄55～67岁，平均（61.09±6.03）岁;病程4个月～12年，平均（6.39±0.82）年;小学18例，初中30例，高中及以上12例。对照组患者共60例，男34例，女26例;年龄54～69岁，平均（60.67±5.29）岁;病程5个月～12年，平均（6.25±0.71）年;小学19例，初中28例，高中及以上13例。两组患者在性别、年龄、病程、教育程度一般资料上比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组护理后患者血糖指标对比 护理后，观察组患者FBG、2 h PBG及HbA1c水平均显著低于对照组患者，说明观察组患者血糖水平优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组患者健康教育依从性对比 护理后，观察组患者合理饮食，按医嘱服药，适当运动及定期复诊评分均显著低于对照组患者，说明观察组患者健康教育依从性更高，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

糖尿病是常见慢性代谢性疾病，其主要特征是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损而引起的高血糖。该疾病前期无明显症状出现，后期发展可表现为多饮、多尿、多食、乏力，体重减轻等[6-8]。患者长期存在高血糖，易对患者眼、肾、血管、神经等重要器官造成慢性损害，导致机体结构功能障碍，影响患者的正常工作与生活，严重时可能危及患者生命。由于目前医学上仍然缺乏根治的特效药，临床常采用药物治疗控制患者血糖水平，但糖尿病属于终身性疾病，其治疗是一个长期的过程，因此在治疗糖尿病患者时，需给予患者护理干预措施以监督其治疗[9-10]。出院后患者通常采用传统家庭护理，但家庭护理系统性与全面性较低，且患者及家属照顾者对疾病的相关知识均了解较少，不能为患者制定科学可行的护理措施，因而护理效果并不理想，因此，探讨新的护理方式成为相关领域的关注所在[11]。

三位一体延续护理是近年来广受欢迎的一种护理方式[12-13]，该护理方式是联合医院、社区及家庭对患者进行延续护理。让患者在不同的場合与时间接受协作性、系统性、专业性的护理。从医院角度来说，医护人员将成立随访小组，成员包括医师与护士，能及时处理患者发生的各种意外情况。此外，相关人员会建立患者的个人信息档案，详细记录患者的年龄、联系方式、出院时间、出院时拿药情况及血糖指标监测情况，当患者复诊时，能迅速实现患者信息溯源，以更好的帮助患者问诊及拿药[14]。医院还专门为糖尿病患者建立了绿色门诊通道，便于患者定期复诊。在社区层面上，作为医院与患者本人的重要沟通纽带，社区扮演了极其重要的角色[15]。首先社区人员每周会对患者问访一次，记录其饮食运动及服药情况，并分别做记录保存。然后，社区每两周会对患者进行一次糖尿病健康教育讲座，详细讲解糖尿病的保健指南及并发症预防方法，并普及糖尿病相关知识，鼓励患者积极接受治疗。最后，社区医疗机构每周对患者进行两次血糖检测，并建立个人血糖监测表，为患者复诊及开药提供数据支撑[16]。在家庭方面，社区会建立糖尿病交流群，方便患者交流治疗心得，互相鼓励，增强患者治疗信心，同时预防其出现抑郁焦虑的心理。医院还会组建医患交流群，用于随时为患者及其家属解答疑问，监督患者按时按规服药，并给出合理的饮食与运动建议，提供专业的心理疏导，提高患者的服药运动依从性[17]。总之，医院-社区-家庭三位一体的延续护理是一套完整、科学且系统的护理干预体系，能为患者提供全方位的专业护理，因此备受患者及其家属的青睐[18-19]。

本研究结果显示，两组患者接受1年护理后，观察组患者FBG、2 h PBG及HbA1c等血糖指标水平显著低于对照组患者;观察组患者合理饮食，按医嘱服药，适当运动及定期复诊评分均显著低于对照组患者（P<0.05），说明观察组患者的血糖水平经护理后得到了有效控制，护理效果明显，且患者健康教育依从性较高，能按时按规服药，合理膳食与运动，积极配合治疗。白雅婷等[20]选取了糖尿病患者110例，给对照组患者出院后接受常规健康管理，试验组患者接受医院-社区-家庭三位一体延续护理，得出基于网络的2型糖尿病患者医院-社区-家庭三位一体健康管理模式可有效改善患者的血糖水平，提高患者的自我管理行为水平，可实现优势互补、资源整合的结论，与本研究结论相符。

综上所述，三位一体延续护理对出院糖尿病患者起着积极的作用，能有效降低血糖水平，提高患者健康教育依从性，进而帮助患者正确应对疾病，积极配合治疗，改善其生活质量，值得临床推广与应用。

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（收稿日期：2020-05-29） （本文编辑：周亚杰）