氯吡格雷和替格瑞洛分别联合溶栓治疗STEMI患者的效果及对心功能和血液相关指标情况的影响

李宇明 易康健 李学明

【摘要】 目的：探討氯吡格雷和替格瑞洛分别联合溶栓治疗对ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）患者的效果及对心功能和血液相关指标情况的影响。方法：选取2018年7月-2019年7月于本院治疗的STEMI患者98例。采用随机数字表法分为Ti组和Cl组，各49例。

Ti组予以替格瑞洛+阿司匹林治疗，Cl组予以氯吡格雷+阿司匹林治疗。比较两组临床疗效、心功能情况、血液相关指标及不良反应发生情况。结果：Ti组的临床总有效率为93.88%，显著高于Cl组的77.55%，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组LVEDD、LVEF均优于治疗前，且Ti组上述指标均优于Cl组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组CRP、IL-6、PAR、PRU水平均降低，且Ti组CRP、IL-6、PAR、PRU水平均显著低于Cl组，差异均有统计学意义（P<0.05）。Ti组的不良反应发生率为10.20%，与Cl组12.24%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：替格瑞洛联合溶栓治疗较氯吡格雷联合溶栓治疗STEMI效果更显著，可有效恢复患者心功能，改善血小板凝聚情况，减轻炎症反应，且未增加不良反应的发生。

【关键词】 ST段抬高型心肌梗死 阿司匹林 氯吡格雷 替格瑞洛

The Effects of Clopidogrel and Ticagrelor Combined with Thrombolytic Therapy on Patients with STEMI and the Influence on Cardiac Function and Blood-related Indexes/LI Yuming， YI Kangjian， LI Xueming. //Medical Innovation of China， 2020， 17（25）： 0-020

[Abstract] Objective： To investigate the effect of Clopidogrel and Ticagrelor combined with thrombolytic therapy on patients with ST-segment elevation myocardial infarction （STEMI） and the influence on cardiac function and blood-related indexes. Method： A total of 98 STEMI patients treated in our hospital from July 2018 to July 2019 were selected. Ti group and Cl group were divided by random number table method， 49 cases in each group. Ti group was treated with Ticagrelor + Aspirin， the Cl group was treated with Clopidogrel + Aspirin. The clinical efficacy， cardiac function， blood-related indexes and adverse reactions of the two groups were compared. Result： The total clinical effective rate of Ti group was 93.88%， significantly higher than 77.55% of Cl group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， LVEDD and LVEF in both groups were better than those before treatment， and the above indicators in Ti group were better than those in Cl group， with statistically significant differences （P<0.05）. After treatment， the levels of CRP， IL-6， PAR and PRU in both groups were reduced， and the levels of CRP， IL-6， PAR and PRU in the Ti group were significantly lower than those in the Cl group， with statistically significant differences （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in Ti group was 10.20%， which was not significantly different from 12.24% in Cl group （P>0.05）. Conclusion： Ticagrelor combined with Thrombolytic therapy is more effective than Clopidogrel combined with Thrombolytic therapy in STEMI， which can effectively restore cardiac function， improve platelet aggregation， reduce inflammatory reaction， and does not increase the incidence of adverse reactions.

[Key words] ST-segment elevation myocardial infarction Aspirin Clopidogrel Ticagrelor

First-authors address： Wuchuan Peoples Hospital， Wuchuan 524500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.25.005

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）是因阻塞或痉攣导致冠状动脉血供急剧减少，相应心肌细胞缺血死亡，是临床上最严重的心血管疾病之一[1]。其治疗原则为尽早恢复心肌血液再灌注，目前临床对于不能耐受PCI治疗的患者给予溶栓治疗，最常用的治疗方案为氯吡格雷+阿司匹林[2-3]，但氯吡格雷对血小板恢复功能会产生影响，部分患者治疗后可能会发生不良心血管事件[4]。替格瑞洛是一种新型环戊基三唑嘧啶类（CPTP）抗血小板药物，起效快，作用稳定，对血小板功能恢复没有影响[5-6]。因替格瑞洛用于STEMI治疗的相关研究较少，本研究将探讨氯吡格雷和替格瑞洛联合溶栓治疗STEMI患者的效果及对心功能和血液相关指标情况的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月-2019年7月于本院治疗的STEMI患者98例。纳入标准：（1）符合最新急性STEMI诊断标准[7]，有PCI术禁忌证;（2）年龄30～80岁;（3）发病时间小于12 h;（4）3个月内未使用过抗凝或者抗血小板药物。排除标准：（1）伴严重血液、免疫、肝肾系统疾病，凝血功能异常、慢性重度高血压、恶性肿瘤;（2）一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件;（3）近期有消化道、内脏活动性出血，或创伤史、外科大手术史;（4）对本研究中使用药物有过敏史。采用随机数字表法分为Ti组和Cl组，各49例。患者及患者家属均已签署知情同意书，研究通过本院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组患者入院时均完成相关检查，予以绝对卧床休息、给氧、持续心电监测、解除疼痛等常规对症处理。Cl组予以负荷量阿司匹林（生产厂家：拜耳医药保健有限公司，批准文号：国药准字J20171021，规格：100 mg×15片×2板/盒）300 mg+氯吡格雷（生产厂家：乐普药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20123115，规格：25 mg×10片×2板/盒）300 mg口服，维持量为阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg口服，1次/d，持续使用6个月。Ti组阿司匹林用法与Cl组相同，予以负荷量替格瑞洛（生产厂家：深圳信立泰药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20183320，规格：90 mg×14片/盒）180 mg口服，维持剂量90 mg，2次/d，持续使用6个月[8-9]。

1.3 观察指标及判定标准 （1）观察比较两组的临床疗效，疗效评价标准如下，①显效：临床症状消失，ST段下降≥50%，血液指标正常;②有效：临床症状改善，ST段下降≥50%，血液指标明显恢复;③无效：临床症状未改善甚至加重，ST段下降<50%，血液指标未见恢复。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。（2）观察比较两组治疗前、治疗1周后及治疗1个月后心功能指标，包括左室舒张末径（LVEDD）和左室射血分数（LVEF）。（3）观察比较两组治疗前后血液相关指标，血液相关指标：血清炎症因子（CRP、IL-6）及血小板凝集功能（PAR、PRU），使用酶联反应吸附法测定CRP、IL-6水平;使用比浊法测定PAR、PRU值。（4）观察比较两组不良反应发生情况，包括呼吸困难、出血、胃肠道反应（恶心呕吐）、窦性心动过缓。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较 Ti组中男32例，女17例;平均年龄（54.13±6.75）岁;平均发病时间（5.62±0. 80）h;冠状动脉病变数量：单支13例、双支16例、多支20例。Cl组中男35例，女14例;平均年龄（53.75±7.20）岁;平均发病时间（5.15±1.07）h;冠状动脉病变数量：单支11例、双支17例、多支21例。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组临床疗效比较 Ti组的临床总有效率为93.88%，显著高于Cl组的77.55%，差异有统计学意义（字2=10.683，P<0.05），见表1。

2.3 两组治疗前后心功能指标比较 治疗前，两组LVEDD、LVEF比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组LVEDD、LVEF均优于治疗前，且Ti组上述指标均优于Cl组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组治疗前后血液相关指标比较 治疗前，两组CRP、IL-6、PAR、PRU水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组CRP、IL-6、PAR、PRU水平均降低，且Ti组CRP、IL-6、PAR、PRU水平均显著低于Cl组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组不良反应发生情况并比较 Ti组发生呼吸困难2例、出血1例、恶心呕吐1例、窦性心动过缓1例，不良反应发生率为10.20%（5/49）;Cl组发生呼吸困难2例、出血3例、恶心呕吐1例，不良反应发生率为12.24%（6/49）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.102，P>0.05）。

3 讨论

STEMI的发生是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、溃疡引发内皮功能障碍，激活黏附于血管壁的血小板GPⅡb/Ⅲa受体，红细胞聚集形成血栓，阻塞管腔，最终造成心肌缺血[10]。治疗该疾病的核心是抗血小板，当前临床最常用的方案为阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗，但氯吡格雷的效果易受体重、高龄、糖尿病等多种因素的影响[11]。替格瑞洛是一种新型非前体药，其抗血小板抑制作用更强，顾江涛等[12]研究发现，其在脑卒中疗效满意，但应用于STEMI治疗的临床实践研究较少。本研究旨在探究氯吡格雷和替格瑞洛分别联合溶栓治疗STEMI患者的效果及对心功能和血液相关指标情况的影响。

氯吡格雷是一种前体药，其作用机制为通过肝细胞色素P450酶的双氧化作用，代谢形成活性物质，选择性的与血小板受体结合，阻滞糖蛋白GPⅡb/Ⅲa活化，达到抑制血小板聚集的效果，其与血小板结合过程为不可逆的[13]。替格瑞洛是一种非前体药，其作用机制与氯吡格雷相同，均可阻滞糖蛋白GPⅡb/Ⅲa的活化，与之不同的是，替格瑞洛不用通过肝脏激活，可直接起效，且可通过变构效应抑制血小板受体将其锁定为非活化状态，当患者停药后血小板功能仍可恢复[14]。

本研究中，Ti組的临床总有效率为93.88%，显著高于Cl组77.55%，差异有统计学意义（P<0.05），且两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。表明替格瑞洛较氯吡格雷疗效更显著，且未增加不良反应的发生。因为氯吡格雷需要经肝脏代谢激活后发挥作用，而替格瑞洛可直接作用于血小板受体，起效时间短，整体疗效较氯吡格雷更快;氯吡格雷与血小板结合过程不可逆，当患者停止用药，其血小板功能尚未恢复，可增加出血的风险[15]，而替格瑞洛与血小板结合过程可逆，较氯吡格雷出血风险更小。LVEDD、LVEF代表了心脏收缩功能，Ho等[16]研究显示，整体心脏收缩功能异常程度与坏死心肌和缺血范围直接相关。本研究中，治疗前两组LVEDD、LVEF比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组LVEDD、LVEF均优于治疗前，且Ti组上述指标均优于Cl组，差异均有统计学意义（P<0.05），表明替格瑞洛较氯吡格雷心功能恢复更快。可能与替格瑞洛可增强内源性腺苷水平，抑制ENT-1，有效保护心血管内膜，扩张冠状动脉血管，增加局部血流量有关[17]。CRP是STEMI期间产生的炎症标志物，可促进内皮细胞分泌大量IL-6，造成血小板进一步向炎症部位聚集，加重血管阻塞[18]。本研究中，治疗后，Ti组CRP、IL-6水平均显著低于Cl组，差异均有统计学意义（P<0.05），表明替格瑞洛可有效减轻炎症反应，改善症状;PAR、PRU代表血小板凝聚率，是检测血小板聚集功能的“金标准”[19]。本研究中，治疗后，Ti组PAR、PRU水平均显著低于Cl组，差异均有统计学意义（P<0.05），表明替格瑞洛较氯吡格雷抗血小板聚集效果更佳，分析其原因，氯吡格雷不仅需要同其他药物，如质子抑制剂竞争结合肝细胞色素P450酶，还易受到年龄、性别、基因、合并症等的干扰，难以发挥其最大效能[20]，而替格瑞洛不易受其他因素干扰，抗血小板能力强，临床疗效更佳稳定。

综上所述，替格瑞洛联合溶栓治疗较氯吡格雷联合溶栓治疗STEMI效果更显著，可有效恢复患者心功能，抗血小板凝聚能力强，减轻炎症反应，且未增加不良反应的发生。

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（收稿日期：2020-04-09） （本文编辑：姬思雨）