超声引导下对老年人下肢手术行神经阻滞麻醉的临床应用研究探讨

孙岸灵 谢秋媚 朱俊杰 罗德兴

【摘要】 目的：探討超声引导下对老年人下肢手术行神经阻滞麻醉的应用效果。方法：选取2018年5月-2019年10月于本院行下肢手术的80例老年患者的临床资料进行回顾性分析，按麻醉方法不同将其分为观察组（n=43）和对照组（n=37）。观察组给予超声引导下对相应区域的下肢神经阻滞麻醉，对照组给予腰硬联合麻醉。比较两组麻醉完成、麻醉起效及术后镇痛维持时间。比较两组麻醉前（T0）、麻醉诱导后即刻（T1）、麻醉诱导后30 min（T2）、麻醉诱导后60 min（T3）的平均动脉压（MAP）与心率（HR），比较两组术后各时间点安静时和活动时的镇痛效果。结果：观察组麻醉完成与麻醉起效时间均短于对照组，而术后镇痛维持时间长于对照组（P<0.05）。T1～T3时，对照组MAP均高于观察组（P<0.05）;T1时，对照组HR高于观察组（P<0.05）。观察组麻醉不同时间点MAP与HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05），而对照组麻醉不同时间点的MAP比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。术后6 h，观察组活动时视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）评分低于对照组（P<0.05）。术后12、24、36、48 h，观察组安静与活动时VAS评分均低于对照组（P<0.05）。结论：超声引导下神经阻滞在老年患者下肢手术中麻醉效果较好，术中患者血流动力学较稳定，术后镇痛效果好，值得临床应用。

【关键词】 超声 下肢手术 神经阻滞 腰硬联合麻醉

Clinical Application of Nerve block Anesthesia Under Ultrasound Guidance in Elderly Patients Undergoing Lower Limb Surgery/SUN Anling， XIE Qiumei， ZHU Junjie， LUO Dexing. //Medical Innovation of China， 2020， 17（25）： 071-074

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of nerve block anesthesia under ultrasound guidance in elderly patients underwent lower limb surgery. Method： The clinical data of 80 elderly patients underwent lower limb surgery in our hospital from May 2018 to October 2019 were retrospectively analyzed. They were divided into observation group （n=43） and control group （n=37） according to different anesthesia methods. The observation group was given the lower limb nerve block anesthesia under the guidance of ultrasound， and the control group was given combined spinal and epidural anesthesia. The completion of anesthesia， onset of anesthesia and maintenance postoperative analgesia time were compared between the two groups. Mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） before anesthesia （T0）， immediately after anesthesia induction （T1）， 30 min after anesthesia induction （T2）， 60 min after anesthesia induction （T3） were compared between the two groups. The analgesic effect of quietness and activity were compared between the two groups at the all postoperative time points. Result： The anesthesia completion time and the onset time of anesthesia in the observation group were lower than those in the control group， while the postoperative analgesia maintenance time in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. At T1-T3， MAP in the control group were higher than those in the observation group （P<0.05）. At T1， HR in the control group was higher than that in the observation group （P<0.05）. There were no statistically significant differences in MAP and HR at different time points of anesthesia in the observation group （P>0.05）. While there were statistically significant differences in MAP at different time points of anesthesia in the control group （P<0.05）. At 6 h after surgery， the visual analogue score （VAS） score of activity in the observation group was lower than that of the control group （P<0.05）. At 12， 24， 36 and 48 h after surgery， the VAS scores of quietness and activity in the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Nerve block anesthesia under ultrasound guidance has good anesthetic effect in lower limb surgery of elderly patients. The intraoperative hemodynamics is stable， postoperative analgesia effect is good. It is worthy of clinical application.

[Key words] Ultrasound Lower limb surgery Nerve block Combined spinal and epidural anesthesia

First-authors address： Huizhou Central Peoples Hospital， Huizhou 516001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.25.019

下肢骨折在骨外科比较常见，采取区域麻醉可满足手术的要求，且大大降低了全麻所带来的手术风险和并发症[1-3]。近年来，超声引导技术已被广泛引入临床中，在超声引导下进行神经阻滞提高了麻醉有效率和成功率，且根据相关报道此种麻醉方式对神经损伤也逐渐减少[4-5]。本研究选取2018年5月-2019年10月于本院行下肢手术治疗的80例老年患者的临床资料进行回顾性分析，通过对比腰硬联合麻醉与超声引导下外周神经阻滯麻醉，探讨了超声引导下行神经阻滞在老年患者下肢手术中的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年5月-2019年10月于本院行下肢手术的80例老年患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：年龄65～85岁;ASAⅡ、Ⅲ级;拟行下肢手术的老年患者，包括趾骨骨折、跖骨骨折、髌骨骨折、胫腓骨骨折、糖尿病足、跟腱断裂和踇趾痛风石、下肢截肢和粗隆间骨折等;排除标准：凝血功能障碍;局麻药过敏史;阻滞部位周围感染;不能正确理解疼痛视觉模拟评分（VAS）;拒绝参加本研究者。按麻醉方法不同将其分为观察组（n=43）和对照组（n=37）。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 观察组给予超声引导下对应区域的下肢神经阻滞（股神经、坐骨神经）。设备：迈瑞Mindray黑白便携式超声诊断系统DP-1100Plus，高频（5～10 MHz）线阵探头，50 mm或100 mm短斜面22G穿刺针。（1）股神经阻滞。患者取仰卧位，使用便携式超声仪进行引导，患者手术一侧的下肢外展，超声扫描的范围在股动脉外侧1 cm和腹股沟韧带下2 cm 处，扫描后根据超声图像选择理想的穿刺点进行穿刺，回抽无血液确认穿刺成功，注入10～15 mL的0.4%罗哌卡因（生产厂家：Astra Zeneca AB，批准文号：JX20010476，规格：20 mg︰10 mL）。（2）腘窝入路坐骨神经阻滞。患者取侧卧位，患肢在上，选取髌骨上方3～8 cm股外侧肌下缘与股二头肌形成的股外侧肌间沟内作为穿刺定位点，扫描区域选择在腘窝褶皱上方7～11 cm，超声实时引导下获取理想坐骨神经显示图，并引导穿刺针顺利穿刺到定位点，回抽无血，注入20 mL的0.4%罗哌卡因。对照组给予腰硬联合麻醉，患者入室后常规监测生命体征，适当扩容，消毒铺巾，选取L2～3或L3～4进行穿刺，确认穿刺成功后，向蛛网膜下腔注入2 mL的0.5%罗哌卡因，而后予硬膜外置管。两组术中收缩压下降20%时，静脉注射麻黄碱（生产厂家：东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批准文号：国药准字H21022412，规格：1 mL︰30 mg）0.2 mg/kg;心率<50次/min时，静脉注射阿托品（生产厂家：上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H31021172，规格：1 mL︰0.5 mg）0.25～0.5 mg，并根据麻醉效果及心率、血压、呼吸等生命体征随时对症处理。

1.3 观察指标 （1）比较两组麻醉完成、麻醉起效和术后镇痛维持时间。（2）比较两组麻醉前（T0）、麻醉诱导后即刻（T1）、麻醉诱导后麻醉诱导后30 min（T2）、麻醉诱导后60 min（T3）时平均动脉压（MAP）与心率（HR）。（3）于术后6、12、24、36、48 h采用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）进行疼痛评分，0分为无疼痛，10分表示剧痛难忍，分数越高表示越疼痛。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男21例，女22例;年龄65～79岁，平均（69.32±10.29）岁;体重53～70 kg，平均（64.38±11.65）kg。对照组男21例，女16例;年龄65～75岁，平均（70.24±5.12）岁;体重49～68 kg，平均（58.46±10.28）kg。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组麻醉情况比较 观察组麻醉完成与麻醉起效时间均短于对照组，而术后镇痛维持时间长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组麻醉不同时间点MAP与HR比较  两组T0时MAP与HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。T1～T3时，对照组MAP均高于观察组（P<0.05）;T1时，对照组HR高于观察组（P<0.05）。T2、T3时，两组HR比较差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组MAP、HR组内比较差异均无统计学意义（F=0.011、0.009，P=0.998、0.999）;对照组MAP组内比较差异有统计学意义（F=2.913，P=0.037），HR组内比较差异无统计学意义（F=1.479，P=0.223）。见表2。

2.4 两组术后在安静和活动时不同时间段VSA评分的对比 术后6 h，两组安静时VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后6 h，观察组活动时VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后12、24、36、48 h，观察组安静与活动时VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

由于年龄原因，老年患者身体条件以及各个器官功能低下，手术麻醉风险大大更加[6-7]。下肢手术通常采用传统周围神经阻滞方法，但传统周围神经阻滞的麻醉效果与麻醉师经验、操作技能的手法及患者本身组织结构密切相关，且由于受到可视化程度的影响会导致局部神经阻滞定位带来一定风险[8-10]。在进行麻醉过程中需要严格遵循解剖标志进行下针穿刺，但可能因难以找到解剖标志而导致麻醉失败[11-13]。因此本研究采用了在超声引导下行下肢神经阻滞的方法，采用神经刺激仪、超声仪或两者联合引导，可视化程度大大增加就可对目标神经阻滞进行精准定位[14-17]。从而降低了由于血管被穿刺损伤，误注入麻醉药的概率，也减少了麻醉药用量，降低了局麻药引起全身毒性反应的风险，这种超声介入神经阻滞的方式更加精准、安全、舒适、有效[18-20]。

本研究结果显示，观察组麻醉完成与麻醉起效时间均短于对照组，而术后镇痛维持时间均长于对照组（P<0.05），在超声引导下行下肢神经阻滞可进行精准定位，从而節省麻醉操作时间，减轻麻醉医师工作量，且可在一定程度上促进麻醉快速起效，缩短麻醉起效时间，其麻醉精准操作可在采用同样麻醉药物用量的基础上更大程度地发挥麻醉药物作用，延长镇痛维持时间。观察组麻醉不同时间点MAP与HR比较，差异均无统计学意义（P>0.05），而对照组麻醉不同时间点的MAP比较，差异均有统计学意义（P<0.05），说明在超声引导下行下肢神经阻滞有利于维持患者血流动力学的稳定，其原因可能是其可视化程度可有效减小血管穿刺损伤和减少误注入麻醉药的发生，减轻应激反应，从而维持血流动力学的稳定，为手术的顺利进行提供良好基础。术后6 h，观察组VAS评分低于对照组。术后12、24、36、48 h，观察组安静与活动时VAS评分均低于对照组（P<0.05），表明在超声引导下行外周神经阻滞术后镇痛效果好，术后恢复较快，符合当今快速康复理念，有利于促进患者快速康复，降低平均住院日，节省医疗费用。

综上所述，超声引导下外周神经阻滞在老年患者下肢手术中麻醉效果较好，术中患者血流动力学较稳定，术后镇痛效果好，值得临床推广应用。

参考文献

[1]赵培培.老年人下肢手术超声下外周神经阻滞价值[J].中国继续医学教育，2019，11（18）：80-82.

[2]武强，芦海涛，乔海涛.超声引导下外周神经阻滞应用于老年下肢骨科手术的麻醉效果及对术后功能恢复的影响[J].中医药临床杂志，2018，30（9）：1715-1717.

[3]郑国长.超声引导下外周神经阻滞麻醉在老年下肢骨折手术患者中应用观察[J].中外医学研究，2018，16（27）：127-129.

[4]胡战兵.高频彩超引导下周围神经阻滞在下肢手术中的应用[J].中国全科医学，2019，22（S1）：154-157.

[5]张序昊，贺文泉，文欣荣，等.超声联合神经刺激器引导腰丛神经阻滞在肥胖患者下肢手术麻醉中的应用[J].第三军医大学学报，2019，41（8）：810-814.

[6]张媛，鲍红光，斯妍娜，等.医学视频联合基于问题的教学法在超声引导下外周神经阻滞教学中的应用[J].临床麻醉学杂志，2018，34（8）：818-819.

[7]朱凌燕，吴茜，梅伟.近红外法监测肌肉氧饱和度评估下肢神经阻滞的效果[J].临床麻醉学杂志，2019，35（9）：917-919.

[8]安立乡.超声引导下肢神经阻滞复合右美托咪定持续泵注在老年重危患者髋关节置换术中的应用[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（72）：145-146.

[9]李文波，田春梅，高瑞英，等.探讨超声引导下肢神经阻滞在踝部手术中的麻醉效果[J].中国农村卫生，2019，11（16）：64-65.

[10]谭健，李秀满，李斌.腰丛复合坐骨神经阻滞在单侧下肢手术中的应用[J].广东医学，2017，38（S1）：224-226.

[11]于健，单士强，聂宇，等.神经联合阻滞在高龄患者单侧股骨头置换术中的应用[J].河北医科大学学报，2015，36（2）：162-165.

[12]周婉红，何晓霞.超声引导下肢神经阻滞联合右美托咪定持续泵注在老年重危患者髋关节置换术中的价值分析[J].海峡药学，2019，31（7）：123-125.

[13]王世祥.腰丛-坐骨神经阻滞用于老年患者下肢骨科手术200例[J].中国药业，2015，24（23）：151-153.

[14]沈文生，任志伟，陈群生.超声联合神经刺激仪引导连续股神经阻滞对下肢手术术后镇痛效果的临床观察[J].中国康复医学杂志，2015，30（6）：600-602.

[15]增斌.探讨不同麻醉方式对下肢骨科手术患者术后镇痛效果和排尿方式的影响[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（15）：104-106.

[16]于范亭.超声引导下肢神经阻滞复合右美托咪定持续泵注在老年髋关节置换术中镇痛效果与对应激水平呼吸循环的影响[J].河北医学，2019，25（1）：66-70.

[17]张旭，李龙.超声引导下肢神经阻滞在膝关节镜手术的麻醉及术后镇痛中的应用[J].临床医学研究与实践，2018，3（30）：73-74.

[18]胡敬锋，朱剑斌，姜闽英.神经刺激仪引导的腰丛及坐骨神经阻滞在老年下肢手术的应用[J].广东医学，2016，37（12）：1850-1852.

[19]林卓鹏，刘念，李慧东，等.低温小容量罗哌卡因行神经刺激仪联合超声引导腋路臂丛神经阻滞的临床研究[J].中国医学创新，2017，14（26）：94-97.

[20]何海，黄仕红，黄建华.超声引导联合神经刺激仪肌间沟臂丛神经阻滞在老年患者上肢手术中的临床应用[J].中国医学创新，2018，15（14）：107-110.

（收稿日期：2020-02-24） （本文编辑：田婧）