清气化痰丸加味治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重（痰热壅肺证）临床观察

韦 蓉 史肃育

（南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京 210022）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种严重危害人类健康的多发病，COPD急性加重（AECOPD）是引起COPD患者死亡的重要原因［1］。随着中医对AECOPD认识逐渐深入和治疗的规范，中西医结合治疗能更有效改善AECOPD患者临床症状。痰热壅肺是AECOPD临床最常见的证型［2-3］。笔者在西医常规治疗基础上，联合中药清气化痰丸加味治疗AECOPD（痰热壅肺证），取得较为满意的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断标准及病情严重程度评价参照《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识》［1］制定；中医证候诊断标准参照《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南［4］制定。纳入标准：符合AECOPD西医诊断标准；符合痰热壅肺证候诊断标准；患者或家属知情同意并签署知情同意书；经医院伦理委员会批准。排除标准：妊娠期、哺乳期者；伴有其他肺部疾病者；病情严重程度分级Ⅲ级，需要有创机械通气者；伴有肿瘤、肝肾功能障碍者；伴有精神性疾病者；对本研究药物存在禁忌证者。

1.2 临床资料 选取南京中医药大学附属南京中医院2017年9月至2019年9月肺病科住院AECOPD患者90例，按随机数字表法分为治疗组与对照组各45例。治疗组男性25例，女性20例；平均年龄（63.14±8.15）岁；平均病程（7.84±2.65）年；平均年住院次数（2.18±0.46）次。对照组男性26例，女性19例；平均（65.75±5.12）岁；平均病程（8.04±3.16）年；平均年住院次数（2.47±0.58）次。两组患者的性别、年龄、病程、年住院次数等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 所有入组的AECOPD患者均参考指南［1］和患者病情给予吸氧（必要时可予无创机械通气）、支气管扩张剂加糖皮质激素雾化吸入、化痰、纠正酸碱失衡电解质紊乱、营养支持等对症治疗。在留取合格痰液标本后，据病情给予初始抗感染治疗：哌拉西林他唑巴坦（惠氏制药有限公司，国药准字J20080077）或头孢哌酮舒巴坦（辉瑞制药有限公司，国药准字H20020597）静脉滴注，青霉素或头孢菌素过敏者予左氧氟沙星（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20066291）静脉滴注，3 d后评估病情，根据治疗反应及痰培养药敏结果调整抗菌药物。观察组在对照组治疗方案基础上给予清气化痰丸加味中药煎剂。处方为：全瓜蒌20 g，胆南星10 g，法半夏10 g，黄芩10 g，茯苓10 g，陈皮10 g，枳实10 g，薤白 10 g，炙麻黄5 g，杏仁10 g，桃仁10 g。由本院药剂科煎制，每日1剂，分2次口服（或鼻饲），每次100 mL。两组均以10 d为1个疗程。

1.4 观察指标 1）主要相关症状。咳嗽、咯痰、喘息和呼吸困难。2）排痰情况。咯痰难易程度、痰液性状、痰液量。3）中医证候积分。主症：咳嗽、喘息、胸闷、痰多、痰黄白黏、咯痰不爽、舌质红、舌苔黄腻、脉滑数。次症：胸痛、发热、口渴喜冷饮、大便干结、舌苔厚。主要相关症状及中医证候参照文献［5］进行分级量化（舌脉不参加计分）：主要相关症状、排痰情况及中医证候中的主症根据无、轻、中、重分别记0、2、4、6分；中医证候中的次症根据无、轻、中、重分别记0、1、2、3分。4）肺功能（Minato Autospiro AS507肺功能检测仪检测）。第1秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%），第1秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）。5）动脉血气分析（GEM Premier 3000血气分析仪，6∶00抽取动脉血行检测）：动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）。6）炎症指标：血常规白细胞计数（WBC）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、白介素-6（IL-6）。以上指标于治疗前、治疗10 d后分别进行观测记录。

1.5 疗效标准 依据文献［5］拟定。临床控制：临床症状基本消失，中医证候积分减少≥90%。显效：临床症状明显改善，中医证候积分减少≥70%，＜90%。有效：临床症状好转，中医证候积分减少≥30%，＜70%。无效：临床症状未见明显改善，中医证候积分减少＜30%。

1.6 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料经正态性检验后以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后对比采用配对t检验。计数资料比较用χ2检验，取α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组临床显控率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后主要症状及中医证候评分比较 见表2。两组治疗后咳嗽、咯痰、喘息与呼吸困难等症状评分及中医证候积分均较治疗前明显改善（P＜0.05），观察组治疗后主要症状评分及中医证候积分均低于对照组同期水平（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后主要症状评分及中医证候积分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后主要症状评分及中医证候积分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同期比较，△P＜0.05。下同

组别观察组（n=45）对照组（n=45）时间治疗前治疗后治疗前治疗后咳嗽2.91±0.64 0.94±0.52*△3.00±0.59 2.11±0.61*咯痰2.70±0.73 1.28±0.57*△2.82±0.86 2.06±0.64*喘息与呼吸困难2.82±0.68 1.05±0.54*△2.88±0.59 2.01±0.73*中医证候积分13.52±3.76 4.74±1.91*△13.20±3.36 7.98±2.42*

2.3 两组治疗前后排痰情况比较 见表3。两组治疗后排痰难度、痰液性状、痰液量积分均较治疗前降低（P＜0.05），且观察组治疗后积分低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后排痰情况比较（±s）

表3 两组治疗前后排痰情况比较（±s）

组别观察组（n=45）对照组（n=45）时间治疗前治疗后治疗前治疗后排痰难度2.36±0.46 0.62±0.41*△2.69±0.63 1.91±0.58*痰液性状2.37±0.87 0.94±0.39*△2.47±0.72 1.86±0.78*痰液量2.34±0.56 1.51±0.54*△2.59±0.47 1.94±0.71*

2.4 两组治疗前后肺功能及血气分析比较 见表4。两组治疗后FEV1%、FEV1/FVC均较治疗前升高（P＜0.05），治疗后观察组FEV1%、FEV1/FVC高于对照组同期水平（P＜0.05）；治疗后两组PO2及PCO2较治疗前均改善（P＜0.05），治疗后观察组PO2高于对照组同期水平，但差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后观察组PCO2低于对照组同期水平（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后肺功能及血气分析比较（±s）

表4 两组治疗前后肺功能及血气分析比较（±s）

组别观察组（n=45）对照组（n=45）时间治疗前治疗后治疗前治疗后FEV1%54.12±8.75 67.36±8.27*△52.70±8.43 58.35±8.67*FEV1/FVC 53.42±5.21 66.53±5.18*△53.36±6.37 59.83±4.85*PO2（mmHg）72.54±20.16 87.59±13.83*73.52±22.08 80.41±17.67*PCO2（mmHg）53.05±11.36 38.73±9.67*△52.62±11.53 43.85±8.91*

2.5 两组治疗前后炎症指标比较 见表5。治疗后两组血常规WBC、CRP、PCT、IL-6值较治疗前均下降（P＜0.05），观察组治疗后WBC、CRP、IL-6低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后PCT低于对照组同期水平，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

COPD是一种以持续气流受限为特点的临床常见的严重危害人类健康的呼吸系统疾病，其气流受限不完全可逆，并呈进行性加重，AECOPD是COPD进程中的重要组成部分，COPD患者每年发生约0.5～3.5次的急性加重［1］，COPD患者因急性加重恶化了肺功能，AECOPD是COPD患者重要的死亡原因。由于抗感染药物暴露增加，细菌耐药率不断升高，耐药菌株的增多使临床治疗更加棘手，中西医结合治疗能有效改善AECOPD患者的呼吸困难等临床症状，缩短疗程，提高生活质量，降低致残率［6-8］。

表5 两组治疗前后炎症指标比较（±s）

表5 两组治疗前后炎症指标比较（±s）

组别观察组（n=45）对照组（n=45）时间治疗前治疗后治疗前治疗后WBC（×109/L）13.60±3.01 7.02±1.96*△12.54±4.19 8.43±1.68*CRP（mg/L）44.36±17.34 12.40±6.78*△45.85±16.42 21.27±9.36*PCT（ng/mL）1.26±0.54 0.27±0.159*△1.35±0.43 0.43±0.26*IL-6（pg/mL）77.34±16.32 32.11±11.28*△75.64±19.20 41.74±12.73*

AECOPD属中医学“喘病”“肺胀”范畴。中医学认为COPD病理基础为本虚标实，本虚是指肺、脾、肾三脏的亏虚，标实指痰浊、瘀血、水饮，急性加重期以标实为主，痰热壅肺是AECOPD最主要的病理特征，痰热壅肺证为AECOPD 最常见临床证型［2-3，9-10］。痰热胶结于肺，痰气交阻，肺气胀满，升降失序，而为喘咳，因此清热化痰法应是治疗AECOPD的重要法则，贯穿治疗始终。

本研究所用药物处方化裁于清气化痰丸、瓜蒌薤白半夏汤、三拗汤。清气化痰丸出自《医方考》，汪昂认为是“手足太阴之药，治痰火之通剂”；瓜蒌薤白半夏汤出自《金匮要略》，祛痰宽胸，本为治疗痰浊型胸痹的主方；三拗汤为宣肺止咳平喘的经典方。全方由全瓜萎、胆南星、法半夏、黄芩、茯苓、陈皮、枳实、薤白、炙麻黄、杏仁、桃仁组成。方中全瓜蒌、胆南星、黄芩、半夏清热化痰，宽胸利气；薤白、半夏、全瓜蒌、枳实合用涤痰利气宽胸；“夫善治痰，顺气为先”，麻黄、杏仁宣降肺气以平喘止咳；茯苓为健脾渗湿要药，与陈皮、半夏合用以杜绝生痰之源；肺主治节，痰阻气遏，气虚不运，久病入络均可导致瘀血内生，进而痰瘀互结，引起“痰夹瘀血碍气而病”，故以桃仁活血祛瘀，平喘止咳（《本草经集注》云：桃仁亦“主咳逆上气”）。诸药共奏清热涤痰、宣肺利气之功。观察组和对照组经过治疗以后，咳嗽、咯痰、喘息等症状体征以及肺功能、血气分析PCO2与治疗前相比均有明显改善，且观察组总有效率高于对照组，说明在西医治疗的基础上予清气化痰丸加味中药清热化痰可以更好地缓解AECOPD痰热壅肺证患者的临床症状，进一步改善肺功能。观察组治疗后血气分析PO2低于对照组，但差异无统计学意义，分析其原因，考虑清气化痰丸加味中药主要以清肺化痰为主，促进了排痰，改善了通气，对换气可能影响不明显。

现代医学认为引起COPD急性加重的原因很多，细菌感染是最常见也是最重要的诱因，目前细菌感染的特异性标志物的应用已经非常广泛，临床常用的有CRP、PCT和 IL-6［11-14］。CRP长期以来被认为是存在细菌感染的比较灵敏的指标，然而该指标在风湿病、恶性肿瘤、心血管疾病等多种疾病中均可不同程度升高，因而缺乏特异性。PCT是降钙素的前肽糖蛋白，在健康人群中水平很低，感染机体发生系统炎症反应后迅速升高，感染控制后则可迅速下降，并与感染严重程度呈较强的正相关，目前被认为是临床诊治细菌感染的最佳生物学指标之一。IL-6是一种具有多种生物学活性的促炎细胞因子，有研究证实，IL-6与COPD感染状态、气流受限和肺气肿进展有关［15-16］。本研究结果显示，治疗后两组患者血清CRP、PCT和IL-6水平均较治疗前明显降低，且观察组CRP和IL-6低于对照组，提示AECOPD患者在常规西医干预基础上加用清气化痰丸加味中药方剂可进一步抑制炎症反应，降低炎症因子水平。笔者认为这可能是该治疗方案疗效优于常规西医治疗的原因所在。

本研究结果提示AECOPD患者在常规西医治疗的基础上，给予清气化痰丸加味中药治疗，可发挥协同功效，进一步改善患者临床症状和肺功能，该作用可能与改善排痰、减轻炎症反应有关。