自拟清肺化痰方联合无创通气、信必可都保治疗老年AECOPD伴呼吸衰竭的疗效研究*

肖 磊 马丽敏 刘美秀

（江苏省张家港市中医医院，江苏 张家港 215600）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者以气流受限持续进展为主要特征，并已成为影响中老年人生活质量的重要病因［1］。在呼吸道感染等多种因素刺激下患者病情急性加重，如未及时控制，老年人群可在短期内进展形成呼吸衰竭，严重威胁生命安全［2］。目前西医对于老年COPD急性加重期（AECOPD）伴呼吸衰竭治疗并无特效手段，多采用无创通气联合药物对症干预，其中无创通气可有效形成呼吸支持效应，且不影响正常进食、吞咽及说话，但其与包括激素、支气管舒张剂在内药物联合应用后总体病情控制效果仍难以令人满意［3-4］。近年来中医药在AECOPD及呼吸衰竭治疗方面已积累丰富经验，认为COPD病情迁延导致肺气亏虚，并累及脾、肾诸脏；如在感染、外部环境变化等诱发下可进入急性期，其中痰热蕴肺是急性期最为常见证型之一，中医治疗宜采用清热宣肺、化痰平喘之法，佐以活血通络之法，以达内外合治之功效［5-6］。本文旨在观察自拟清肺化痰方联合无创通气、信必可都保治疗老年AECOPD伴呼吸衰竭疗效及对炎症相关因子水平的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合AECOPD西医诊断标准［7］；符合痰热蕴肺证中医辨证诊断标准［8］；氧分压（PO2）＜60 mmHg，伴或不伴二氧化碳分压（PCO2）＞50 mmHg；年龄≥65岁；方案经本院伦理委员会批准，且患者或家属知情同意。排除标准：支气管扩张、肺结核及肺纤维化者；严重昏迷或休克者；全身严重感染者；精神系统疾病者；重要脏器功能障碍者；免疫系统疾病者；血液系统疾病者；过敏体质者。

1.2 临床资料 选取本院2016年1月至2019年7月收治老年AECOPD伴呼吸衰竭患者共94例，以随机抽签法分为对照组和观察组各47例。对照组男性32例，女性15例；平均年龄（64.79±4.53）岁；平均COPD病程（7.49±1.61）年，急性发作病程（2.43±0.79）d。观察组男性29例，女性18例；平均年龄（63.90±4.27）岁，平均COPD病程（7.60±1.73）年，急性发作病程（2.38±0.75）d。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组均给予常规对症干预，包括抗感染、化痰、平喘及营养支持等。对照组采用无创通气加信必可都保治疗，信必可都保（AstraZeneca AB生产，国药准字 H20140459，规格每吸160/4.5 μg）吸入，每次2吸，每日2次；无创通气选择BiPAP模式，经鼻/面罩通气；初始初始吸气正压和呼气正压分别设置为8～10 cmH2O，4～5 cmH2O；氧浓度为30%～40%，RR为14～18次/min，血氧饱和度（SaO2）＞90%，无创通气时间2 h/次，根据病情严重程度确定每天通气次数，撤机指征为：PSV≤6 cmH2O，PEEP为≤4 cmH2O，FiO2≤0.35 h，SaO2≥90%，PaO2≥60 mmHg，且 RR≤25次/min。观察组则在对照组基础上给予自拟清肺化痰方：苇茎30 g，薏苡仁30 g，鱼腥草15 g，海蛤壳15 g，桑白皮15 g，浙贝母12 g，蝉蜕 10 g，紫菀9 g，桃仁9 g，北杏仁9 g，款冬花9 g及生甘草6 g。随症加减，1剂加水煎2次，留汁200 mL早晚温服。两组疗程均为10 d。

1.4 观察指标 1）中医证候积分［8］指标。咳逆气粗、胸部胀满、黏稠难咯、身热烦躁、目睛胀突、溲黄便干、口干欲饮、舌质红、舌苔黄腻及脉滑数共10项，每项总分3分，分值越高提示证候越严重。2）病情危重程度评价采用急性生理与慢性健康量表（APACHEⅡ）。总分71分，分值越高提示病情越危重［7］。3）PCO2、PO2及SaO2水平检测采用罗氏Cobas B 123全自动血气分析仪。4）IL-17、IL-23及和肽素水平检测采用免疫比浊法，试剂盒由上海英利德生物技术有限公司提供。5）运动耐力评价采用6 min步行试验（6MWT），步行距离越长提示运动耐力越佳。

1.5 疗效标准 参考文献［8］拟定。临床控制：中医证候积分减分率≥90%。显效：中医证候积分减分率为≥75%，＜90%。有效：中医证候积分减分率≥50%，＜75%。无效：未达上述标准。

1.6 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料比较采用χ2检验或确切概率法，以%表示；检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 两组近期疗效比较 见表1。观察组近期疗效显著优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组近期疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后中医证候积分和APACHEⅡ评分比较 见表2。观察组治疗后中医证候积分和APACHEⅡ评分均显著低于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组治疗前后血气分析指标水平比较 见表3。观察组治疗后PCO2水平显著低于对照组（P＜0.05）；观察组治疗后PO2和SaO2水平显著高于对照组（P＜0.05）。

2.4 两组治疗前后炎症相关因子水平比较 见表4。观察组治疗后IL-17、IL-23及和肽素水平均显著低于对照组（P＜0.05）。

2.5 两组治疗前后6MWT试验比较 见表5。观察组治疗后6MWT试验结果显著高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后中医证候积分和APACHEⅡ评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后中医证候积分和APACHEⅡ评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同时间点比较，△P＜0.05。下同

组别观察组（n=47）对照组（n=47）时间治疗前治疗后3 d治疗后5 d治疗后10 d治疗前治疗后3 d治疗后5 d治疗后10 d中医证候积分26.67±4.29 18.42±3.57*△14.10±2.48*△10.18±1.80*△26.30±4.15 22.66±3.86*19.97±2.95*17.34±2.68*APACHEⅡ评分23.59±3.80 16.48±2.41*△12.76±1.96*△9.42±1.39*△23.87±3.94 19.29±3.09*16.04±2.39*14.06±2.03*

表3 两组治疗前后血气分析指标水平比较（±s）

表3 两组治疗前后血气分析指标水平比较（±s）

组别观察组（n=47）对照组（n=47）时间治疗前治疗后10 d治疗前治疗后10 d PCO2（mmHg）77.49±8.77 43.60±5.67*△78.16±9.04 51.81±6.26*PO2（mmHg）52.40±4.21 96.96±8.51*△53.46±4.25 81.80±6.08*SaO2（%）56.49±3.42 93.28±7.18*△58.14±3.67 80.66±5.39*

表4 两组治疗前后炎症相关因子水平比较（±s）

表4 两组治疗前后炎症相关因子水平比较（±s）

组别观察组（n=47）对照组（n=47）时间治疗前治疗后10 d治疗前治疗后10 d IL-17（ng/L）87.78±11.79 23.45±4.78*△89.33±13.24 46.87±7.50*IL-23（ng/L）1 356.97±249.48 392.50±104.45*△1 377.24±258.60 670.21±156.92*和肽素（pmol/L）63.93±12.28 7.88±1.40*△62.37±11.50 21.31±4.07*

表5 两组治疗前后6MWT试验比较（m，±s）

表5 两组治疗前后6MWT试验比较（m，±s）

组别治疗组对照组n 47 47治疗前334.19±78.84 337.60±80.45治疗后4周413.66±96.72*△381.90±87.31*

3 讨 论

COPD病情呈进行性发展，往往迁延难愈，在感染、外部环境刺激等因素影响下可形成AECOPD。AECOPD具有起病急骤、进展迅速及病情复杂等特点，由此继发呼吸衰竭已成为导致老年COPD患者死亡主要原因［9-10］。AECOPD及继发呼吸衰竭发生机制较为复杂，但大部分学者认可肺部异常炎症反应在病情进展过程中的关键作用［11］。有学者报道证实［12-13］，炎症反应与AECOPD患者病情严重程度及死亡率密切相关；IL-17属于前炎性细胞因子，能够诱发血管内皮细胞和肺实质损伤；而IL-23则能够刺激Th17细胞合成表达IL-17，两者免疫通路失调已被证实是导致COPD气道炎症持续及加重的重要机制。和肽素作为一种多肽类化合物，在正常机体中血清含量极低，但在局部缺血缺氧和感染刺激下可见血清水平显著提高，同时伴呼吸衰竭患者其水平更高。相关实验研究结果显示［14］，其在人体内能够刺激中性粒细胞和巨噬细胞聚集活化，上调炎症细胞因子表达，最终导致呼吸道症状及呼吸衰竭病情加重［12］。

现代医学治疗老年AECOPD伴呼吸衰竭主要采用无创通气、支气管舒张及激素等综合手段，可在一定程度上提高临床症状缓解效果，但仍有超过1/4患者病情未见明显改善［15］。AECOPD伴呼吸衰竭中医将其归于“肺胀”“喘证”范畴；《金匮要略》云“咳而上气，此为肺胀”，而《外台秘要》则曰“肺胀气急……咳嗽喘粗”，进一步阐述肺胀临床表现［16］。痰热蕴肺被认为是AECOPD及继发呼吸衰竭主要病机所在，病者因痰蕴于肺，宣降失调，气血津液散布不利以致痰湿内生，气机上逆可见咳喘症状，而血行受阻、痰瘀互搏则导致病情缠绵迁延［17］；故临床该病宜将清肺热、化痰浊及宣肺络为基本治则。

本次研究所用自拟清肺化痰方在苇茎汤基础上根据本科多年治疗经验拟定，组成中苇茎清热生津，薏苡仁化痰渗湿，鱼腥草清热解毒，海蛤壳利水化痰，桑白皮泻肺平喘，浙贝母化痰开郁，蝉蜕散热止痉，紫菀润肺止咳，桃仁活血祛瘀，北杏仁平喘止咳，款冬花润肺化痰，而甘草祛痰止咳，并调和诸药共奏标本兼治、疏泄相合之功效。现代药理学研究显示，苇茎具有缓解支气管平滑肌痉挛状态，提高呼吸道通气量，拮抗气道氧化和组胺释放等作用［18］；鱼腥草能够抑制模型大鼠肺细胞外基质沉积，延缓或逆转气道重构进程［19］；而桃仁则可有效扩张血管，改善肺部微循环，促进炎症物质吸收［20］。

本次研究结果中，观察组近期疗效显著优于对照组（P＜0.05）；观察组治疗后中医证候积分、APACHEⅡ评分、PCO2、PO2、SaO2及 6MWT指标水平均显著优于对照组及本组治疗前，证实自拟清肺化痰方辅助用于老年AECOPD伴呼吸衰竭患者治疗在缓解临床症状、改善肺部功能及提高运动耐力方面具有优势。而观察组治疗后IL-17、IL-23及和肽素水平均显著低于对照组，则提示老年AECOPD伴呼吸衰竭患者加用中药方剂辨证治疗可有效抑制炎症相关因子表达，笔者认为这一特点是该方案疗效更佳重要机制所在。

综上所述，自拟清肺化痰方联合无创通气、信必可都保治疗老年AECOPD伴呼吸衰竭可有效延缓病情进展，改善血气分析指标，增强运动耐量；而这一疗效优势可能与该方案对于机体炎症相关因子有更佳调节作用相关。