中西医结合肺康复在慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床应用*

王盛隆 白 丽△ 陈慧婷 侯雅静 赵瑞红 梁海燕 陈 鹏 郭偏偏

（1.山西省中西医结合医院，山西 太原 030013；2.山西中医药大学，山西 晋中 030619）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是老年人常见慢性呼吸系统疾病，为致残、致死的主要原因之一。目前，COPD急性加重（AECOPD）给患者及社会造成了巨大的经济负担。因此，AECOPD的预防及治疗成为COPD疾病管理的重中之重。越来越多的证据表明，在COPD急性加重早期开始肺康复治疗可以很大程度上改变现状。2011 年 Cochrane［1］研究发现，在COPD急性加重时进行肺康复可能对再住院和存活以及运动耐量和与健康相关的生活质量有较大裨益［2］。近年来，随着肺康复技术的发展与适应证的扩大，国内学者提出了“呼吸康复”的概念，不仅可用于呼吸系统原发疾病，而且将其适应证扩大到可能导致呼吸系统疾病的病理状态［3］。与此同时，随着中医学的发展，中医肺康复技术也越来越受到重视。相比于目前的肺康复技术，中医肺康复具有“简、便、廉、验”的特点。将中医肺康复与现代肺康复疗法运用于AECOPD的防治中，更能发挥中西医结合防治疾病的优势。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准参考2018年GOLD指南［4］，必须具备：呼吸困难、慢性咳嗽、咯痰，和/或有危险因素暴露史。需通过肺功能检查确诊；吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC＜70%，确认存在持续性气流受限；30%≤FEV1%＜80%；处于急性加重期。中医诊断标准参考《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》（ZYYXH/T7-2008）中肺胀的“痰浊阻肺证”诊断标准。纳入标准：年龄40～70岁；病情处于急性发作期，符合中西医诊断标准；经知情同意并签知情同意书，自愿加入研究项目；能够进行语言或文字交流，有能力完成试验相关的检查。排除标准：除COPD外的重大疾病，如严重的心、脑、肝、肾、血液系统的疾病或恶性肿瘤等者；实验室检查值显著异常，包括肝、肾功能（ALT超过正常值上限1.5倍；血肌酐超过正常值上限1.2倍或肌酐清除率≤50 mL/min）者；有哮喘史、活动性结核、认知能力低下、老年痴呆及精神疾患者；既往进行过肺康复锻炼者；有慢性酗酒史、药物滥用或任何影响依从性的因素者；目前正在参加其他临床试验者。

1.2 临床资料 本研究纳入2018年12月至2020年3月山西省中西医结合医院肺病科住院的AECOPD患者96例，GOLD分级为Ⅱ～Ⅲ级，中医辨证为痰浊阻肺证。其中男性53例，平均年龄（54.66±4.25）岁，女性43例，平均年龄（55.18±5.34）岁。将96例AECOPD患者根据随机数字表1∶1∶1入组，分为无肺康复组［男性19例，女性 13例；平均年龄（54.28±4.87）岁；平均病程（66.53±28.05）个月］、基础肺康复组［男性16例，女性16例；平均年龄（54.81±4.96）岁；平均病程（73.19±29.53）个月］及中西医结合肺康复各组［男性14例，男性18例；平均年龄（55.53±4.35）岁；平均病程（69.75±26.80）个月］，每组32例。各组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 患者入院期间，根据指南给予抗感染、化痰、扩张气道、抗炎解痉及止咳平喘等基础治疗。无肺康复组给予指南推荐的基础治疗，随病情变化给予相应对症治疗。基础肺康复组：患者入院后在常规治疗的基础上随即给予肺康复治疗。肺康复呼吸操参考郑则广教授创制的“郑氏卧位康复操”，即拉伸起坐：患者双手拉住床边，利用上肢力量将上半身拉起至坐直，然后维持5 s，然后再次躺平。桥式运动：患者取仰卧位膝关节屈曲，双足底平踏在床面，用力使臀部始离床面，肩关节着床，越高越好，约10～15 cm，然后再次重复。空中踩车：患者取平卧位，屈膝抬高双腿，上半身保持不动，两小腿在空中交替做空踩自行车的动作，直到做到脚踩不动为止。每日3次，每次15 min。同时训练患者缩唇呼吸。疗程14 d。中西医结合肺康复组：在常规肺康复治疗基础上辨证给予“门氏定喘汤”及中医肺康复指导。1）耳穴压豆：角窝中、风溪、肺、脾、肾及气管，每周3次。2）穴位贴敷：消喘膏（白芥子、延胡索、甘遂、细辛共研末，加生姜汁调成稠膏状）贴于定喘、大椎、膻中、肺俞，每周3次。3）艾灸：温和灸足三里、气海、关元及丰隆，每次15 min，每周3次。4）健身功法：六字诀，每次30 min，每周3次。

1.4 观察项目 入院第1天、第4天、第8天及第14天；每个访视点进行BODE指数评估、6分钟步行试验（6MWT）、COPD评估测试（CAT）及呼吸困难、咳嗽与咳痰量表评估（BCSS），在入院第1天及第14天进行COPD自我效能量表（CSES）评分。

1.5 统计学处理 应用SPSS23.0统计软件。计量资料符合正态分布的以（）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间多次测量数据比较采用重复测量方差分析；偏态分布数据以中位数、四分位数间距（M±Q）表示，组间比较采用独立样本的秩和检验，治疗前后组内比较采用配对秩和检验；计数资料采用描述性分析，计算各指标的构成比、率；治疗前后比较釆用卡方检验（或确切概率法）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组治疗前后BODE评分比较 见表1。随着治疗时间的推移各组患者BODE评分逐渐下降（组内比较，以下顺序均为：第4天与第1天、第8天与第1天、第14天与第1天、第8天与第4天、第14天与第4天、第14天与第8天），中西医结合肺康复组下降幅度最大（P＜0.05），基础肺康复组次之（P＜0.05），无肺康复组除第14天与第8天，各时间点间比较均有下降（P＜0.05）；第4天中西医结合肺康复组与无肺康复组比较、中西医结合肺康复组与基础肺康复组比较具有统计学意义（P＜0.05）；各组BODE评分在第8天和第14天比较均具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 各组治疗前后BODE评分比较（分，±s）

表1 各组治疗前后BODE评分比较（分，±s）

与本组第1天比较，△P＜0.05；与本组第4天比较，▲P＜0.05；与本组第8天比较，★P＜0.05：与无康复组同期比较，*P＜0.05；与基础康复组同期比较，#P＜0.05。下同

组别无肺康复组基础肺康复组中西医结合肺康复组n 32 32 32第1天5.62±0.91 5.69±0.82 5.62±0.87第4天4.00±0.76△3.69±0.74△3.22±0.55*#△第8天3.13±0.49△▲2.81±0.59*△▲2.47±0.57*#△▲第14天3.00±0.67△▲2.25±0.62*△▲★1.56±0.50*#△▲★

2.2 各组治疗前后6MWD比较 见表2。随着治疗时间的推移各组患者6MWD逐渐增长，中西医结合肺康复组增加幅度最大（P＜0.05），基础肺康复组次之（P＜0.05），无肺康复组增加幅度最小，且增长幅度逐渐减小（P＜0.05）。第4天：基础肺康复组与无肺康复组比较，中西医结合肺康复组与无肺康复组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；各组6MWD在第8天和第14天比较差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 各组治疗前后6MWD比较（m，±s）

表2 各组治疗前后6MWD比较（m，±s）

n组别无肺康复组基础肺康复组中西医结合肺康复组32 32 32第1天163.13±19.36 163.44±17.71 160.16±17.95第4天193.12±16.84△202.50±15.50*△202.97±14.01*△第8天222.66±14.39△▲234.53±13.10*△▲242.50±11.43*#△▲第14天249.06±13.82△▲★267.34±14.54*△▲★275.00±17.18*#△▲★

2.3 各组治疗前后CAT评分比较 见表3。随着治疗时间的推移各组患者CAT评分逐渐下降，中西医结合肺康复组下降幅度最大（P＜0.05），基础肺康复组次之（P＜0.05），无肺康复组下降幅度最小（P＜0.05），且后两组从第4天开始下降幅度逐渐减小。第4天：基础肺康复组与无肺康复组比较、中西医结合肺康复组与无肺康复组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；各组CAT评分在第8天和第14天比较均具有统计学意义（P＜0.05）。

表3 各组治疗前后CAT评分比较（分，±s）

表3 各组治疗前后CAT评分比较（分，±s）

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2.4 各组治疗前后BCSS评分比较 见表4。随着治疗时间的推移各组患者BCSS评分逐渐下降，中西医结合肺康复组下降幅度最大（P＜0.05），基础肺康复组次之（P＜0.05），且从第8天开始下降幅度逐渐减小，无肺康复组下降幅度最小（P＜0.05）。各组BCSS评分差异在第4天和第14天比较均具有统计学意义（P＜0.05）。

表4 各组治疗前后BCSS评分比较（分，±s）

表4 各组治疗前后BCSS评分比较（分，±s）

组别无肺康复组基础肺康复组中西医结合肺康复组n 32 32 32第1天10.75±0.88 10.81±0.93 10.81±0.90第4天9.63±0.62△8.78±0.79*△8.16±0.92*#△第8天7.94±0.62△▲7.09±0.78*△▲6.59±0.50*#△▲第14天6.75±0.44△▲★6.22±0.49*△▲★5.19±0.54*#△▲★

2.5 各组治疗前后CSES评分比较 见表5。治疗前各组CSES评分，差异比较均无统计学意义（P＜0.05），治疗14 d后各组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表5 各组治疗前后CSES评分比较（分，±s）

表5 各组治疗前后CSES评分比较（分，±s）

组别无肺康复组基础肺康复组中西医结合肺康复组n 32 32 32治疗前136.97±13.75 134.25±12.87 91.41±4.50第14天101.81±5.19 132.22±11.86 84.25±3.65

3 讨 论

2013年美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸病学会（ERS）官方共识中，肺康复定义为：基于慢性阻塞性肺疾病患者的全面评估、个体化治疗的一种综合干预，其中包括运动训练、教育和行为改变，旨在提高COPD患者的生理和情感状况，并且促进长期坚持增强健康的行为［5］。肺康复在COPD的管理中扮演重要角色，能打破呼吸困难-活动量下降-健康恶化的恶性循环［6］，还能有效地改善身体功能、健康状况，提供一种自我管理、疾病教育和提高整体健康的行为。大量的循证医学证据表明肺康复对于COPD和AECOPD效果均可行、有效、持续［7］。但目前用于COPD急性加重的肺康复疗法很多难以施行，据课题组前期研究认为可能与疾病的严重程度相关。本研究中所纳入病例均为GOLD分级为Ⅱ～Ⅲ级的患者，能够保证在有监督的状态下完成肺康复。研究证实，郑则广教授创制的“郑氏卧位康复操”能够显著改善AECOPD患者的6MWD及CAT评分［8］，较适合于AECOPD的肺康复治疗，本研究结果与之相符合。

RCT研究表明，穴位经皮神经电刺激［9］、24式简化太极拳［10-11］以及八段锦［12］、六字决及磁珠［14-15］耳穴压豆等可降低COPD患者的运动耐力、再住院率及死亡率，证实中医肺康复疗法在COPD管理中的有效性。基于前期流行病学调查，痰浊阻肺证在急性发作期COPD患者中占较大比例，因此，本研究纳入“痰浊阻肺证”COPD患者在基础肺康复的基础上辨证给予穴位贴敷、耳穴压豆、艾灸及六字诀功法训练，不仅可以健脾化痰、宣肺降气、止咳平喘，而且可以达到呼吸功能锻炼的目的。本研究结果显示，随着治疗时间的推移，各组患者BODE评分、CAT评分及BCSS评分逐渐下降，6MWD逐渐增加，中西医结合肺康复组变化幅度最大，基础肺康复组次之，无肺康复组下降幅度最小，且除无肺康复组BCSS评分变化外，从治疗第4天开始，各评分变化幅度逐渐减小，可能与AECOPD症状迅速控制有关；而无肺康复组BCSS评分在治疗第4～8天时下降幅度最大。无肺康复组在治疗第8～14天BODE评分下降幅度逐渐平缓。BODE评分为FEV1%、6MWD、MMRC及BMI的综合指标，入院后因临床症状迅速控制，在治疗后期的变化显著减小；而在治疗第4天，基础肺康复组与无肺康复组比较BODE评分改善无统计学意义，也可能与其各组成因素的组间变化幅度较小有关。与此同时，在治疗第4天，中西医结合肺康复组与基础肺康复组在6MWD和CAT评分比较均无统计学差异，提示在治疗前期两组疗效相当，但在之后的治疗中中西医结合肺康复组间比较变化幅度更大，疗效优势更为明显。治疗14 d后在CSES评分的评价中，疗效优势依次为中西医结合肺康复组＞基础肺康复组＞无肺康复组。

综上可见，中西医结合肺康复疗法在AECOPD的治疗中发挥着重要的作用，临床疗效显著。《中国防治慢性病中长期规划（2017～2025）》和《“健康中国2030”规划纲要》均提出让康复医学更早介入患者整个疾病治疗过程中，成为疾病预防重要干预手段。因此，本研究针对COPD这一威胁“全民健康”的慢性疾病进行早期中西医结合肺康复干预，不仅评价了中西医结合肺康复的临床疗效，也为今后研究提供了一定的借鉴与思路。