自拟益心补肾方加减治疗早期股骨头缺血性坏死的临床观察

姜宗坤,王世轩

(1.辽宁中医药大学,辽宁 沈阳110032;2.辽宁中医药大学附属第三医院,辽宁 沈阳110034)

股骨头缺血性坏死是因股骨头内部供血循环障碍导致骨组织缺血坏死的疾病,晚期因股骨头塌陷可产生严重的髋关节骨性关节炎[1]。该病属中医“骨蚀”“骨痹”“骨痿”等范畴,是骨科常见且较难治愈的疾病之一。对于早期股骨头坏死,西医目前缺少有效的治疗手段,晚期股骨头坏死可通过手术治疗缓解,最终行髋关节置换,但术后不良反应较多,预后较差[2]。中医药在治疗早期治疗股骨头坏死方面有明显优势[3]。本研究探讨益心补肾法论治早期股骨头缺血性坏死的临床疗效,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年12月辽宁中医药大学附属第二医院收治的68例(87髋)早期股骨头缺血性坏死患者,按照随机数字表法分为对照组和治疗组,每组34例。治疗组中,未按规定坚持服药剔除3例(4髋),后期回访中断剔除1例(1髋);对照组中,未按规定坚持服药剔除1例(2髋),后期回访中断剔除2例(4髋),最终完成治疗及回访的患者共有61例(76髋)。对照组31例(37髋),男16例,女15例;年龄21～63岁,平均(40.77±11.98)岁;病程3.5～16.5个月,平均(10.97±4.31)个月。治疗组30例(39髋),男15例,女15例;年龄23～60岁,平均(43.13±11.62)岁;病程3.5～17.0个月,平均病程(10.69±4.84)个月。两组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 ①西医诊断符合《股骨头坏死诊断与治疗的专家建议》诊断标准[4]。临床症状表现为髋关节疼痛,以大腿、臀部、腹股沟为主;有酗酒史、髋部外伤史、甾体激素应用史;影像检查示股骨头坏死改变。②中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则》中股骨头无菌性坏死筋脉瘀滞及肝肾亏虚证的诊断标准[5]。主症:髋关节局部疼痛,活动受限,跛行,患肢肌肉萎缩。次症:髋膝僵硬,腰膝酸软,行走乏力,舌质偏红或有瘀斑,苔薄白或黄,脉弦细。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准;年龄18～65岁;影像检查示骨坏死改变,MRI明确诊断为Ficat分期Ⅰ、Ⅱ期股骨头坏死[4];无严重肝肾功能损害和其他系统疾病;患者及家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.4 排除标准 合并严重心、脑、肝、肺、肾及血液、免疫系统疾病者;不能配合本研究治疗者;中断服药或在治疗期间大量饮酒、吸烟或大量使用激素者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予阿仑膦酸钠口服治疗。阿仑膦酸钠片(北京源生素源生物科技有限公司,国药准字H20093371)口服,每次70 mg,每周1次,3个月为1个疗程,服药3个疗程。

2.2 治疗组 给予自拟益心补肾方治疗。方药组成:紫石英15 g,熟地黄20 g,山萸肉15 g,山药15 g,牛膝15 g,淫羊藿20 g,骨碎补15 g,三棱10 g,莪术10 g,当归20 g,川芎15 g,赤芍20 g,丹参20 g,葛根20 g。阴虚者,加知母10 g,黄柏10 g;阳虚者,加鹿角霜15 g(先煎);气虚者,加党参片30 g,黄芪30 g。饮片均来自辽宁中医药大学附属第二医院草药局。水煎服,每日1剂,分3次温服,每次100 m L。连服3周后,停服1周,辨证调方再服。3个月为1个疗程,服药3个疗程。

两组治疗期间,行走时均双侧拄拐,以减轻股骨头负重。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①Harris评分。根据髋关节Harris评分系统评价两组治疗前后髋关节疼痛、功能、活动范围变化情况[6]。Harris总分为100分,差:＜70分;中:70～79分;良:80～89分,优:90～100分。评分越高表明患者髋关节功能越好。②视觉模拟评分法(VAS)评分。VAS评分总分为10分,分值越大表明疼痛症状越严重。③影像疗效分值。通过髋关节X线片对股骨头形态、股骨头坏死面积、骨关节炎3个方面进行评价[7]。影像疗效分值总分＝股骨头形态评分＋股骨头坏死面积评分＋骨关节炎评分。分值范围0～10分,分值越高表明患者病情越严重。④临床疗效。

3.2 疗效评定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[8],按照疼痛程度、髋关节活动度、X线片改善程度评定临床疗效。治愈:临床自觉症状消失,髋关节活动恢复正常,X线片示骨质修复良好,骨坏死增生硬化现象基本消失;基本治愈:临床自觉症状消失,髋关节活动稍有受限,X线片示骨质修复不佳,但骨坏死增生硬化现象有改善;有效:临床自觉症状基本消失,髋关节活动恢复不佳,X线片示骨质无明显修复。无效:临床自觉症状无改善或加重,X线片示骨质无变化或骨质破坏加重。总有效率＝(治愈例数＋基本治愈例数＋有效例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)Harris评分比较 治疗组剔除4例(5髋),对照组剔除3例(6髋)。治疗前,两组髋关节疼痛评分、髋关节功能评分、髋关节活动范围评分及Harris总分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗1、2、3个疗程后,两组髋关节疼痛评分、髋关节功能评分、髋关节活动范围评分及Harris总分均高于治疗前,且治疗组均高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组早期股骨头缺血性坏死患者治疗前后髋关节Harris评分比较(分,±s)

表1 两组早期股骨头缺血性坏死患者治疗前后髋关节Harris评分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组同期比较,▲P＜0.05。

组别 髋数 时间 髋关节疼痛评分 髋关节功能评分治疗组 39 治疗前 26.28±8.11 26.05±5.76治疗1个疗程后 32.56±5.23△▲ 32.60±6.70△▲治疗2个疗程后 37.10±4.80△▲ 35.72±7.33△▲治疗3个疗程后 37.60±5.23△▲ 36.90±7.60△▲对照组 37 治疗前 23.60±8.82 25.40±5.59治疗1个疗程后 27.00±6.91△ 26.00±5.65△治疗2个疗程后 28.60±6.27△ 26.40±5.93△治疗3个疗程后 30.20±7.03△ 27.03±6.30△组别 髋数 时间 髋关节活动范围评分 Harris总分治疗组 39 治疗前 2.13±0.80 54.46±13.81治疗1个疗程后 2.90±0.78△▲ 68.13±12.09△▲治疗2个疗程后 3.10±0.75△▲ 75.90±12.06△▲治疗3个疗程后 4.10±0.74△▲ 80.82±11.37△▲对照组 37 治疗前 2.00±0.73 51.00±14.39治疗1个疗程后 2.20±0.62△ 55.00±12.61△治疗2个疗程后 2.24±0.55△ 57.14±12.13△治疗3个疗程后 2.51±0.77△ 59.70±13.30△

(2)VAS评分比较 治疗前,两组VAS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗1、2、3个疗程后,两组VAS评分均低于治疗前,且治疗组低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组早期股骨头缺血性坏死患者治疗前后视觉模拟评分法评分比较(分,±s)

表2 两组早期股骨头缺血性坏死患者治疗前后视觉模拟评分法评分比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组同期比较,▲P＜0.05。

组别 髋数 时间 VAS评分治疗组 39 治疗前 5.18±1.77治疗1个疗程后 2.13±0.31△▲治疗2个疗程后 1.74±0.64△▲治疗3个疗程后 1.28±0.44△▲对照组 37 治疗前 4.81±1.15治疗1个疗程后 3.95±0.97△治疗2个疗程后 3.81±1.12△治疗3个疗程后 3.41±1.09△

(3)影像疗效分值比较 治疗前,两组影像疗效分值比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗1、2个疗程后,治疗组股骨头形态、骨关节炎分值与同组治疗前比较,差异无统计学意义(P＞0.05);治疗3个疗程后,治疗组高于同组治疗前,但低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05);治疗1个疗程后,两组股骨头坏死面积分值、影像疗效分值总分与同组治疗前比较,差异无统计学意义(P＞0.05);治疗2、3个疗程后,治疗组股骨头坏死面积分值、影像疗效分值总分均低于治疗前及同期对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗3个疗程后,对照组股骨头坏死面积分值、影像疗效分值总分均高于治疗前,且高于同期治疗组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组早期股骨头坏死患者治疗前后影像疗效分值比较(分,±s)

表3 两组早期股骨头坏死患者治疗前后影像疗效分值比较(分,±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组同期比较,▲P＜0.05。

组别 髋数 时间 股骨头形态分值 股骨头坏死面积分值治疗组 39 治疗前 0.00±0.00 2.69±0.46治疗1个疗程后 0.00±0.00▲ 2.67±0.47治疗2个疗程后 0.00±0.00▲ 1.56±0.66△▲治疗3个疗程后 0.08±0.02△▲ 1.56±0.66△▲对照组 37 治疗前 0.00±0.00 2.59±0.49治疗1个疗程后 0.51±0.05△ 2.14±0.53△治疗2个疗程后 0.57±0.04△ 1.92±0.43△治疗3个疗程后 1.14±0.07△ 2.73±0.44△组别 髋数 时间 骨关节炎分值 影像疗效分值总分治疗组 39 治疗前 0.00±0.00 2.69±0.46治疗1个疗程后 0.00±0.00▲ 2.67±0.47治疗2个疗程后 0.00±0.00▲ 1.56±0.66△▲治疗3个疗程后 0.08±0.02△▲ 1.72±0.29△▲对照组 37 治疗前 0.00±0.00 2.59±0.49治疗1个疗程后 0.92±0.27△ 3.57±0.95△治疗2个疗程后 1.03±0.44△ 3.51±0.98△治疗3个疗程后 1.11±0.51△ 4.98±1.46△

(4)临床疗效比较 治疗组治疗总有效率为92.3%(36/39),高于对照组的62.2%(23/37),差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组早期股骨头缺血性坏死患者临床疗效比较(例)

4 讨论

非创伤性股骨头坏死病因尚不明确,激素、血脂异常、酒精等多种因素可导致股骨头血液供给中断或受损,最终形成骨坏死。目前,中医治疗该病主要从肝肾论治,以补肾壮骨、活血化瘀为治疗总纲,辅以健脾祛痰,取得了一定疗效,但仍有一定局限性[9]。心为五脏六腑之大主,在脏腑中起指导和支配地位。清·唐宗海《血证论》言:“火者,心之所主,化生为血液以濡养周身。”营气、津液皆奉心化赤为血,而营养全身。《素问·五脏生成》云:“诸血者,皆属于心。”《素问·痿论》云:“心主身之血脉。”《素问·至真要大论》言:“诸痛痒疮,皆属于心。”《素问·六节藏象论》:“心者,生之本……其充在血脉。”心气充沛,脉道通利,血液充盛,则气血内养脏腑,外坚筋骨。心以血为体,以阳为用,心阳振奋则心气充沛。肾为先天之本,主骨生髓,可调节代谢,平衡阴阳。邪气阻滞脉道经络,气血不通,皮肉、筋脉、骨难得滋养,则出现疼痛、疮疡等病证。因此,心主血脉理论与股骨头缺血性坏死的治疗关系十分密切。

笔者采用益心补肾法,方拟益心补肾方治疗早期股骨头坏死,收效良好。方中紫石英镇心养肝,温补心肾,治寒热邪聚,心气不足,为君药。君火以明,相火以位,心肾相交,肾有所藏,可补骨生髓,补君火之药皆为温补肾阳之药,方用淫羊藿、骨碎补温补肾阳,加熟地黄、山萸肉、山药滋肾水,使阳有所藏,有阴可求,为臣药。《疡医大全》言:“血不活则瘀不祛,瘀不祛则骨不能接也。”当归、川芎、赤芍、熟地黄相配,可充盈阴血,补血而不滞血,行血而不伤血;葛根清扬上行,祛风解表,可通诸痹;三棱、莪术活血破瘀,诸药共为佐药。丹参养心定志、疏通血脉,牛膝补肾、引药下行,同为使药。诸药合用,共奏补心通脉、壮骨生髓之功。研究表明,紫石英纯品成分约含钙51.2%,有提高骨密度的作用[10]。四物汤可动态调节成骨-破骨细胞OPG-RANKL-RANK信号通路,对骨组织重建与修复有积极影响[11]。葛根素可抑制破骨细胞的骨吸收,增进成骨细胞增殖和分化[12]。牛膝具有抗骨质疏松、抗菌消炎的作用[13]。

本研究结果显示,治疗1、2、3个疗程后,两组髋关节疼痛、髋关节功能、髋关节活动范围及Harris总分均高于治疗前,且治疗组均高于对照组(P＜0.05);两组VAS评分低于治疗前,且治疗组低于对照组(P＜0.05);影像疗效分值比较,治疗3个疗程后,治疗组股骨头形态、骨关节炎分值均高于治疗前,但低于对照组(P＜0.05)。治疗1个疗程后,两组股骨头坏死面积分值、影像疗效分值总分与同组治疗前比较,差异无统计学意义(P＞0.05);治疗2、3个疗程后,治疗组股骨头坏死面积分值、影像疗效分值总分均低于治疗前及同期对照组(P＜0.05)。治疗3个疗程后,对照组股骨头坏死面积分值、影像疗效分值总分均高于治疗前,且高于同期治疗组(P＜0.05)。治疗组治疗总有效率高于对照组(P＜0.05),提示自拟益心补肾方治疗早期股骨头坏死疗效显著,可改善髋关节疼痛、功能及活动等,延缓髋影像学进展,具有改善股骨头血供、促进骨生长的作用,值得临床推广。由于该病病程较长,本研究观察时间相对较短,尤其是影像学改变的观察时间,远期效果观察不足,后续将进一步深入研究。