48例高血压急症的治疗和护理疗效分析

李清梅，袁小兰*，李柏村

(1.武汉市东湖生态旅游风景区磨山社区卫生服务站，湖北 武汉 430074；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院针灸科)

高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，突然或显著升高(大多超过180/120mmHg)，同时伴有心、脑、肾、视网膜等重要的靶器官功能损害的一种严重危及生命的临床综合征[1-2]，患者可出现头痛、恶心、呕吐、视物模糊、胸痛、呼吸困难等症状。快速、平稳地将血压降至安全范围，及时阻止靶器官进一步损害是高血压急症治疗的关键，并直接影响患者的预后[3]。我国目前高血压病患者2.7亿，患病率持续增加，据不完全统计，我国部分省市成人高血压患病率甚至高达25%，高血压达标率只有13%，约5%高血压患者发生高血压急症[4]，形势相当严峻。为了控制高血压发病率，提高高血压的知晓率、治疗率、控制率，以期达到降低高血压急症的发生率，国家已将高血压纳入社区规范管理范畴。基层医疗机构作为高血压管理的“主战场”，其管理水平的高低将直接影响我国未来心血管疾病的发展趋势。但作为基层医疗机构，其设备现仍较简陋，技术力量较单薄，根据2017版国家基层高血压防治管理指南规定：高血压急症在不具备抢救条件的基层医疗机构要求简单现场处理，迅速转诊。然而随着社区居民对基层医疗机构的逐步信赖和满意度提高，社区居民患病现已不愿出社区。为了满足新形势下的社区居民的各种就医需求，研究适宜于基层高血压急症的紧急处理方法已成为必然。2014年6月至2018年6月我站应用卡托普利舌下含服，同时按揉降压沟和太冲穴，配合优质的护理及对症治疗48例高血压急症患者，取得了满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月至2018年6月我站收治的高血压急症患者48例进行回顾性分析，年龄35～79岁，平均年龄(58.0±7.7)岁；其中男22例，女26例；高血压病史为0.5～35年，平均(11.1±3.5)年；48例诱因为剧烈的情绪波动、过度疲劳或自行停服降压药等；伴有明显头痛、恶心呕吐或视物模糊44例，伴有糖尿病7例，伴有血脂异常5例，同时伴有糖尿病与血脂异常1例，伴左心功能不全2例。所有对卡托普利过敏、肾动脉狭窄、高血钾、精神病患者、妊娠、出现心梗、脑卒中患者、身体特别虚弱及有明显出血倾向者均不在研究范围；所有病例全部符合《中国高血压防治指南2018》中高血压急症的标准[5]；所有入选病例均拒绝住院治疗。所有患者均根据病情酌情给予常规治疗，如：静卧(抬高床头30°)，吸氧，镇静，畅通呼吸道，建立静脉通道，血压与心电监护，严密监测生命体征和病情变化，必要时强心、利尿、脱水等，救护车现场待命，与上级协议医院建立畅通的急救联系，所有患者随时做好立即转院的准备。

1.2 方法

采取舌下含服降压药卡托普利片25mg(上海衡山药业有限公司生产)，同时不间断按揉降压沟和太冲穴，配合优质的护理如心理护理，治疗5、30、60、120min各测量血压、心率一次，并做好详细记录，严密观察患者神志、病情的变化和不良反应等。床边护理人员要求具有亲和力，善于观察与沟通，工作细致、耐心，具有高度的责任心和同情心。

1.3 疗效判定标准

显效：症状消失，舒张压降低>2.67kPa，或降至正常；有效：症状好转，舒张压降低>1.33～2.67kPa；无效：症状无改变，血压无明显变化或未达以上标准。

1.4 统计学方法

2 结 果

48例高血压急症患者经治疗后显效36例，显效率75.00%；有效9例，有效率18.75%；无效3例(2名高血压急症患者因急性左心衰迅速转至上级医院，1例患者长期服用卡托普利片血压没得到有效控制而自行停药后出现高血压急症，舌下含服卡托普利片疗效欠佳，改用其他方式治疗)，占6.25%；总有效率93.75%。治疗5min血压开始下降，自觉症状开始缓解，30min血压明显下降，头痛、视物模糊等不适症状明显减轻，1～2h血压降至安全范围，之后也未出现血压过度降低、干咳、心慌等其他不良反应。见表1。

表1 高血压急症患者治疗前后血压和心率的变化

3 讨 论

高血压急症的治疗原则是在不影响脏器灌注基础上快速、平稳地将血压降至安全水平，尽快静脉应用合适的降压药控制血压，以阻止靶器官进一步损害。我国心血管疾病治疗的泰斗、北京大学人民医院心脏中心胡大一教授也指出：对于高血压急症的治疗，应该首选静脉药物[6]，然而，基层医疗机构设备简陋(缺乏微量泵)，无法选用首推的静脉降压药进行降压治疗，患者宁愿放弃治疗也坚决不同意转院。在这种特殊情况下，如何抢救这类高血压急症群体，保证患者的生命安全，又不违背高血压急症的治疗原则，俨然是摆在基层医务人员面前的急待解决的一个重要问题。

高血压急症降压药物选择原则是起效迅速，降压作用持续短暂，停药后作用消失较快，不良反应小，对心、脑血流影响较小。笔者曾运用卡托普利注射液配合降压沟放血治疗高血压急症，总有效率97.1%，虽临床疗效好，但却为创伤性治疗方法[7]。笔者试图寻找出无创且疗效好的治疗方法，经过反复的思索和查阅大量的文献，决定在基层医疗机构紧急情况下运用舌下含服降压药物的无创中西医治疗方法代替静脉降压综合治疗高血压急症的设想。

卡托普利片是一种人工合成的非肽类血管紧张素转化酶抑制剂，主要作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统，能抑制血管紧张素转化酶，使血管紧张素Ⅰ不能转化为血管紧张素Ⅱ，从而降低外周血管阻力，还可通过干扰缓激肽的降解扩张外周血管，达到降压作用，能抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留，使心脏前后负荷减轻[8]，若需降压药物快速起效，除药物本身的治疗作用外，另一决定因素是降压药物吸收的速度。药物吸收速度由快到慢的顺序为：静脉注射>吸入>舌下>直肠>肌肉注射>皮下注射>口服>皮肤给药。除了直接静脉途径给药与以气雾剂的方式直接通过呼吸道吸入药物速度快外，就首推舌下给药。卡托普利片正是通过舌下粘膜中丰富的静脉丛快速吸收，减少了药物的首过效应，药物的生物利用率高，从而达到快速降压的目的。本研究患者5min即开始发挥降压作用。

高血压病是一种生活方式病，诱因大多是情绪的剧烈波动，当高血压急症患者发病时，同时常伴有剧烈头痛、恶心呕吐、视物模糊等症状，若患者对疾病缺乏认识，焦虑不安、紧张、恐惧会导致血压持续升高，因此，护理人员床边的守护与积极的沟通，告知患者情绪的变化与血压的高低有着密切的关系，叮嘱患者放下一切，避免情绪波动至关重要[9]，对于情绪剧烈波动的患者有时切中要害的点拨和一语惊醒梦中人的巧妙沟通堪比良药。同时必须让患者对疾病的发生发展及预后有个充分的认识。对于护理人员诚心、爱心、耐心、周到的服务，使患者安全感及战胜疾病的信心得到了增强，必然全身心得以放松，血压迅速下降。本研究显示：护理人员的心理护理使高血压急症患者迅速平复心态，5min自觉症状缓解人数占比93.75%。心理护理为药物治疗的协同治疗方式贯穿于对高血压急症患者实施的整体治疗中，有利于提高临床治疗效果，使患者早日康复。

降压沟是位于耳廓背面的一条由内上方斜向下方行走的“Y”字形凹沟，因其具有稳定血压的功效，临床常选取它作为降压反应点[10]，床边护理人员通过不间断的耳部降压沟揉捏，也能对人体脏腑起到一定的调节作用[11]。太冲穴是人体足厥阴肝经上的重要穴位，位于足背侧，第一、二跖骨结合部之间凹陷处，人生气时，太冲这个肝经的原穴便显现出一些信号，表现为有疼痛感，温度或色泽发生变化，按压太冲穴，可以疏解患者的情绪。太冲穴在足部的反射区为胸部，按压还可以疏解心胸的不适感。但凡因剧烈的情绪波动引起的高血压急症患者，经治疗后均反映：耳部与太冲穴的揉捏与独特的心理治疗能很快稳定情绪，改善症状。

经过系统的治疗，本研究中高血压急症患者治疗总有效率为93.75%。本研究没发现干咳、心慌、等不良反应，治疗2h后也没出现过度降压的现象。

总之，不具备条件的基层医疗机构收治高血压急症患者后，一定按照国家基层高血压防治管理指南要求，简单现场处理，迅速转诊。为了避免高血压急症患者不愿转诊带来的极大风险，建议在国家强基层的大背景下，地方政府给与基层设备与人力的大力扶持，基层医疗机构努力提升医疗技术水平，让所有的社区居民都能在家门口解决就医问题；若医疗条件不具备，紧急情况下，希望高血压急症患者及其家属关键时刻积极配合医生迅速转至上级医院。对于确实不愿意转诊的与本研究同类型的高血压急诊患者，基层医疗机构可采用卡托普利片舌下含服，同时按揉降压沟和太冲穴，配合优质的护理等综合治疗高血压急症。但由于样本量小，建议用该方法进行大样本研究，以证实其安全性与可操作性，以确保患者的各种就医需求。