氯吡格雷联合美托洛尔对不稳定型心绞痛患者疗效分析

丁延纳

(河南科技大学第一附属医院心内科，河南 洛阳 471003)

不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死及猝死间的临床状态，包括初发心绞痛、恶化劳力型心绞痛及心肌梗死后早期心绞痛等[1]。该病的发生与冠状动脉粥样硬化后，炎性细胞长时间侵袭斑块而致斑块破裂出血，导致血小板及纤维蛋白原聚集形成血栓，进而引起心肌缺血导致心绞痛有关，同时血管内皮受损所引起的病理改变对刺激冠状动脉引起收缩痉挛也是该病发生的重要原因[2]。对于不稳定型心绞痛的治疗，抗血小板、抗凝及解除血管痉挛治疗是关键。氯吡格雷为新型抗血小板药物，可有效改变血小板受体而延长其寿命，美托洛尔为β1-受体拮抗剂的一种，可有效延长心室舒张期增加冠状动脉充盈而达到改善心肌缺血的作用，临床上多用于各类型心肌梗死的治疗[3]。虽然目前关于氯吡格雷联合美托洛尔对不稳定型心绞痛的临床治疗方面已有相关报道，但关于该疗法对患者血液流变学指标、炎症因子及血管生成因子方面的影响报道较少，上述指标的改善被证实可有效改善患者预后，因此，本研究旨在通过分析氯吡格雷联合美托洛尔对不稳定型心绞痛患者血液流变学指标、炎症因子及血管生成因子的影响，以期为该疗法的临床应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年6月至2019年3月在我院接受治疗的不稳定型心绞痛患者156例进行研究。纳入标准：①符合第8版人卫版《内科学》[4]教材中关于不稳定型心绞痛的相关诊断；②心功能NYHA评级在Ⅰ～Ⅲ级；③患者神志清醒，智力正常，可配合进行治疗；④患者已获知情同意。排除标准：①近6个月内进行过大型手术、发生爆血管疾病或出现重大外伤者；②近1个月内严重感染者；③对治疗药物过敏者；④严重肝肾功能异常者；⑤风湿性心脏病患者。采用随机数字表法将患者分为两组，每组78例。对照组：男42例，女36例；年龄45～71岁，平均(62.03±12.07)岁；NYHA心功能分级Ⅰ级21例，Ⅱ级33例，Ⅲ级24例。观察组：男46例，女32例；年龄41～74岁，平均(61.83±12.25)岁；NYHA心功能分级Ⅰ级20例，Ⅱ级31例，Ⅲ级27例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.2 方法

入院后两组患者均给予常规吸氧、心电监护，并给予阿司匹林肠溶片(沈阳奥吉娜药业有限公司，批准文号：国药准字H20065051，规格：100mg/片)100mg/次，1次/d；硝酸异山梨酯片(南京白敬宇制药有限责任公司，批准文号：国药准字H32024005，规格：5mg/片)30mg/次，1次/d。出现急性发作时给予硝酸甘油片(北京益民药业有限公司，批准文号：国药准字H11021022，规格：0.5mg/片)0.5mg舌下含服。对照组在常规治疗基础上加以酒石酸美托洛尔控释片(广州白云山天心制药股份有限公司，国药准字H20030017，25mg/片)口服，25mg/次，2次/d。观察组在对照组基础上加以硫酸氢氯吡格雷片[由赛诺菲(杭州)制药有限公司生产，批准文号：国药准字J20180029，规格75mg/片]口服，1次/d，每次75mg，两组均在治疗4周后进行疗效评价。

1.3 评价指标

比较两组患者临床疗效、血液流变学指标、炎症因子、血管生成因子及不良反应。①疗效评价标准[5]。显效：临床症状基本消失，心电图检查基本恢复正常，心绞痛持续时间及发生次数均下降80%以上；有效：临床症状明显缓解，心电图T波变为直立，心绞痛持续时间及发作次数下降50%～80%；无效：临床症状未见改善甚至加重，心绞痛持续时间及发作次数下降不足50%。②血液流变学指标。治疗前后抽取空腹静脉血2mL，采用全自动血液流变学检测仪对全血粘度及血浆粘度进行检测。③炎症因子、血管生成因子。治疗前后抽取患者空腹外周静脉血，以3000r/min离心15min后分离血清，以酶联免疫法对C反应蛋白(CRP)、白细胞介素6(IL-6)及血管内皮生长因子(VEGF)进行检测。④不良反应。记录两组患者治疗期间不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组患者总有效率为97.44%，高于对照组的88.46%(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者血液流变学指标比较

治疗后两组患者全血粘度及血浆粘度均明显下降，但观察组下降幅度更大(P均<0.05)，见表2。

表2 两组患者血液流变学指标比较

2.3 两组患者炎症因子及血管生成因子比较

治疗后两组患者CRP、IL-6均明显下降，但观察组下降幅度更大；治疗后两组患者VEGF均明显升高，但观察组升高更明显(P均<0.05)，见表3。

表3 两组患者炎症因子及血管生成因子比较

2.4 两组患者不良反应发生情况比较

对照组共出现2例不良反应，即紫癜、鼻出血各1例；观察组共出现3例不良反应，即紫癜、鼻出血、呼吸困难各1例，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

不稳定型心绞痛多因冠脉内不稳定斑块出现破裂或斑块内出血等病理改变，加重心肌缺血而诱发不稳定型心绞痛，当心肌缺血无法及时得到有效的纠正可引起急性心肌梗死等严重心血管事件[6]。目前对于该病的治疗多采取药物治疗、心脏搭桥等以控制易损斑块进展，改善心肌缺血状况为主。美托洛尔为临床常用的选择性β-受体阻滞剂，有研究证实该药物可通过延长左心室舒张期、增加冠状动脉充盈、减缓心率而达到改善心肌缺血的作用，同时美托洛尔还可阻断肾上腺素能受体而降低心绞痛发作时交感神经兴奋性，减少儿茶酚胺的分泌而达到保护心肌的作用，因此，该药物临床上常用于多种类型心绞痛的治疗[7]。

动脉粥样硬化斑块破裂是不稳定型心绞痛发病的重要原因。正常血管内皮细胞可分泌NO以抑制血小板聚集，动脉粥样硬化时破坏NO分泌，导致血小板活性增强而产生血栓素、前列腺素等代谢产物，进一步加速血小板聚集，因此，抗血小板聚集在不稳定型心绞痛治疗过程中具有重要的意义[8]。氯吡格雷作为抗血小板药物可在肝内经细胞色素生物转化为活性代谢产物，该产物可与血小板膜表面受体进行不可逆的结合，使与受体耦合的蛋白体及纤维蛋白原结合点被隐藏而达到抑制纤维蛋白原与糖蛋白受体结合的作用，抑制血小板聚集[9]。同时氯吡格雷还可抑制ADP诱导的α-颗粒分泌而达到抑制血管壁损伤引起的粘附反应，氯吡格雷与美托洛尔联合使用可通过不同机制缓解不稳定型心绞痛症状而达到增强疗效的作用[10]。本研究结果显示：治疗后两组患者全血粘度及血浆粘度均明显下降，但观察组下降幅度更大(P均<0.05)。治疗后两组患者CRP、IL-6均明显下降，但观察组下降幅度更大；治疗后两组患者VEGF均明显升高，但观察组升高更明显(P均<0.05)。提示联合治疗的效果更佳可能与改善血流动力学指标、炎症因子及VEGF改善效果更佳有关。血小板为炎症细胞的一种，在不稳定型心绞痛的发生发展过程发挥着重要的作用，多项临床研究证实抗血小板药物治疗冠心病等心血管疾病的作用除得益于氯吡格雷的抗血小板、降低血液粘度作用外，还与减轻局部炎症反应，促进斑块稳定有关[11]。目前关于氯吡格雷改善局部炎症，降低炎症因子水平的作用机制尚不明确，可能与 氯吡格雷可与血小板表面ADP受体结合，扩张血管、改善局部微循环增加冠脉流量及心肌细胞供氧量，缓解因缺血缺氧而引起的无菌性炎症，同时还可加速局部炎性代谢产物的转运而缓解炎症[12]。不良反应方面，两组均未出现严重不良反应，鼻出血等不良反应经对症治疗后均得到控制。

综上所述，氯吡格雷联合美托洛尔可明显提高不稳定型心绞痛患者疗效且具有较高的安全性，可能与联合治疗对血流动力学指标、炎症因子及VEGF改善效果更佳有关。