髋关节置换术患者康复效果的纵向预测因素分析

徐爱华 林洪 宁丽

随着医疗技术的发展和健康需求的转变，行髋关节置换术患者逐年增多［1］。虽然手术技术日趋成熟，治疗效果明显，但患者日常功能的康复对临床医护人员仍是挑战。因此，积极寻找髋关节置换术患者康复效果的影响因素对减少患者的不良结局意义重大。对骨科患者的横断面研究发现自我效能感与康复效果呈正相关［2］。自我效能指个体应对疾病时的信心，自我效能理论表明，预期效能决定了个体在应对疾病时付出努力的程度以及当遇到困难时坚持的持久度［3］。因此，自我效能感与患者康复治疗结局具有相关性。同时，研究证实术后早期积极的运动锻炼可促进髋关节置换术患者关节功能的恢复，改善患者的日常生活功能［4］。然而对疼痛的恐惧会限制患者术后早期进行运动锻炼，影响患者的康复效果。因此，本资料纵向调查恐动症及运动自我效能对髋关节置换术患者早期康复效果的影响，为促进髋关节置换术患者关节功能康复及改善患者生活质量提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样法，选取2018 年1 月至2019 年6 月在本院行髋关节置换术的142 例患者为观察对象。男56 例，女86 例；年龄43～76 岁，平均（59.1±13.3）岁；受教育程度：小学及以下23 例、初中37 例、高中58 例、大学及以上24 例；婚姻状况：已婚104 例、其他38 例；日常体育锻炼：从不52 例、1～3 次/ 周64 例、＞3 次/ 周26 例。纳 入 标 准：（1）行髋关节置换术的患者；（2）年龄＞18 岁者；（3）病情稳定，无严重并发症的患者；（4）知情同意并愿意配合者。排除标准：（1）患有严重心、脑等重要脏器疾病及恶性肿瘤的患者；（2）有精神疾病及严重认知障碍疾病者；（3）正在参与其他研究的患者。

1.2 方法 （1）研究工具：①一般资料问卷：由研究者自行设计，包含年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、日常体育锻炼等。②恐动症Tampa 评分表（Tampa Scale of Kinesiophobia，TSK）［5］：该量表由Korri 等于1990 年研制，胡文等汉化，主要用于评估与疼痛相关的恐动行为。量表包含17 个条目，采用Linket 4 级评分，从1（非常不同意）～4（非常同意），总分为68 分，得分＞37 分则定为恐动症。本研究中该量表的Cronbach's α 系数为0.773。③运动锻炼自我效能感量表（Exercise self-efficacy scale，ESES）［6］：该量表由Kroll 等于2007 年研制，刘廷锦等汉化，主要用于评估患者坚持锻炼的信心。量表包含了10 个条目，按照Linket4 级评分，从1（极其不符合）～4（极其符合），总分为40 分，得分越高，坚持运动的信心越大。本研究中该量表的Cronbach's α 系数为0.861。④生活质量评定量表（short form 36 questionnaire，SF-36）［7］：该量表是一种综合性量表，主要用于测量各类人群的生活质量，量表分为8 个维度。经标准换算后得出生理总评分（PCS）和心理总评分（MCS）。得分越高，代表生理及心理功能越好。本研究中该量表的Cronbach's α 系数为0.822。⑤Harris 髋关节功能评分表（Harris hip score，Harris HS）［8］：该量表由Harris 等研制，主要用于评价髋关节疾病治疗的效果。量表共15 个条目，4 个维度，分别为疼痛、功能、畸形及关节活动度，得分越高，髋关节功能越好。本研究中该量表的Cronbach's α 系数为0.736。（2）资料收集：由研究者分别于术后第1 天，术后1 个月及术后3 个月对患者进行问卷调查。术后第1 天以患者自填问卷或研究者代填方式进行，术后1 个月及术后3 个月以电话及微信视频回访，患者口诉回答，研究者做记录。填表前向患者讲解问卷填写方法和注意事项，指导患者根据自身情况如实填写，无法自行填写者，由研究者代为填写。填写过程中，如有疑问，及时给予解答。恐动症Tampa 评分表、运动锻炼自我效能感量表及生活质量评价量表由患者自评，Harris 髋关节功能评分表研究者根据患者实际情况填写，问卷填写完毕，当场收回，如有漏填，及时补全。术后第1 天共调查142 例（100%）、术后1 个月失访18 例（12.6%）、术后3 个月失访37例（26.1%）。主要原因为电话未接通、患者未复诊。失访患者和随访患者在一般资料、恐动症Tampa 评分表、运动锻炼自我效能感量表、Harris 髋关节功能评分表及生活质量评价量表方面无显著差异（P＞0.05）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件。计量资料满足正态分布以（±s）表示，两组间正态数据比较采用t 检验，多组间正态数据比较采用方差分析；计数资料以n 或%表示，组间比较采用χ2检验；采用多元混合线性回归分析探讨术后第1 天和术后1 个月的运动自我效能及恐动症与术后3 个月髋关节功能及生活质量的关系，使用双侧检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 髋关节置换术后患者各测量指标的动态变化 见表1。

表1 髋关节置换术患者各测量指标的动态变化［分，（±s）］

表1 髋关节置换术患者各测量指标的动态变化［分，（±s）］

注：与术后第1天比较，*P＜0.05；与术后1个月比较，#P＜0.05

变量 术后第1 天 术后1 个月 术后3 个月TSK 49.91±6.53 38.22±5.93* 37.62±6.35*ESES 21.41±5.32 27.94±6.13* 32.12±5.86*#Harris HS 18.67±4.73 58.94±6.83* 82.32±8.57*#PCS 28.82±8.73 46.64±7.87* 63.12±7.88*#MCS 34.66±9.34 54.87±8.19* 76.83±9.19*#

2.2 术后第1 天恐动症、运动自我效能对髋关节置换术患者康复效果的预测作用 髋关节置换术患者术后第1 天的恐动症无法预测术后3 个月的生活质量及髋关节功能（P＞0.05）。髋关节置换术患者术后第1 天运动自我效能是术后3 个月的生理总评分［β=1.9，95%CI=0.93～3.1，P＜0.05］、 心 理 总 评 分［β=3.6，95%CI=1.7～7.3，P＜0.05］ 及 髋 关 节 功 能［β=2.2，95%CI=0.22～6.4，P＜0.05］的正向预测因素。

2.3 术后1 个月恐动症、运动自我效能对髋关节置换术患者康复效果的预测作用 髋关节置换术患者术后1 个月恐动症是术后3 个月生理总评分［β=-1.7，95%CI=-3.9～-0.8，P＜0.05］、心理总评分［β=-2.3，95%CI=-6.1～-1.1，P＜0.05］及髋关节功能［β=-5.9，95%CI=-11.4～-2.8，P＜0.05］的负向预测因素。髋关节置换术患者术后1 个月运动自我效能是术后3 个月生理总评分［β=5.8，95%CI=1.6～11.8，P＜0.05］、心理总评分［β=7.3，95%CI=3.1～16.7，P＜0.05］及髋关节功能［β=6.1，95%CI=1.4～9.7，P＜0.05］的正向预测因素。

3 讨论

3.1 髋关节置换术后患者的各项测量指标随时间推移而改善 本资料结果显示，髋关节置换术后第1 天患者恐动症水平较高，高于其他疾病患者的恐动症水平［9-10］，可能原因为髋关节置换术前患者病变部位即存在疼痛，加上手术造成的疼痛，致使患者对运动产生一种非理性恐惧，增强了患者对疼痛的易感性，从而使得髋关节置换术后第1 天患者恐动症水平高及运动自我效能感低。随着时间的推移，比较术后第1 天，术后1 个月至术后3 个月，髋关节置换术后患者恐动症水平下降，运动自我效能感、髋关节功能、生活质量均上升。一方面，行髋关节置换术的患者在住院期间，临床医务人员会指导患者术后正确的运动康复训练，告知患者运动康复训练对髋关节功能恢复的利处，加上患者对正常生活的期盼，会尽力克服对疼痛的恐惧，遵从康复训练指导。同时，随着病情的恢复，疼痛程度下降，活动水平和活动范围逐渐提高，髋关节功能上升，日常生活能力提高，生活质量得到了明显改善；另一方面，因康复运动对生理及生活功能均产生了良好的效果，患者体会到运动对疾病恢复的益处，对坚持运动的信心逐渐增加，而运动自我效能感的上升又会正向促使患者疾病康复，形成良性循环。此外，本资料发现术后1 个月和术后3 个月患者的恐动症水平无明显差异，说明到达一定的时间点后，患者对运动的恐惧相对稳定。提示临床医务人员应早期筛查髋关节置换术后患者恐动症水平，加强康复锻炼益处的宣教，以达到最佳的康复指导效果。

3.2 术后第1 天恐动症负向预测患者术后3 个月的康复效果 本资料结果显示，术后第1 天恐动症水平无法预测髋关节置换术患者术后3 个月的康复效果，而术后1 个月的恐动症水平可负向预测髋关节置换术患者术后3 个月的康复效果。恐惧-回避模型表明［11-12］，当疼痛出现后，机体会出现两种途径应对疼痛。一种是接纳疼痛，使得疼痛不会影响恢复正常活动，即髋关节置换术前及术后，患者普遍存在对运动恐惧这一现象，但经医务人员的指导及患者对健康的向往，多数患者会积极配合康复锻炼，从而改善康复效果，因此早期的恐动症无法预测患者术后3 个月的康复效果。另一种则为害怕疼痛，此时疼痛会加剧焦虑，并引发与疼痛相关的恐惧，并引发逃避行为和一种去功能化相关的弃用综合症，从而使疼痛过程持续下去，这种持续对运动的恐惧会造成机体的愈合时间延长。即髋关节置换术后1 个月患者仍然存在对运动的恐惧，致使患者消极应对康复锻炼，从而导致术后髋关节功能恢复不佳，生理及心理功能较术前减弱。因此，术后1 个月的恐动症水平会负向预测术后3 个月的康复效果。提示临床医务人员应动态观察髋关节置换术患者的恐动症水平，早期采取干预措施降低患者对康复运动的恐惧，同时针对恐动症水平持续较高的患者给予个体化的辅导，从而减少不良结果的发生，全面提升髋关节置换术患者康复效果。

3.3 术后第1 天及第1 个月运动自我效能正向预测患者术后3 个月的康复效果 本资料结果发现，术后第1 天及第1 个月运动自我效能均能正向预测患者术后3个月的康复效果。运动自我效能是一种在困境中个体对自我组织和执行运动行为的判断，作为患者坚持运动的内在特质，会持续预测患者坚持锻炼的信心［13］。研究发现运动自我效能与坚持运动呈显著正相关，运动自我效能感高的患者运动坚持的持久度较长，效果也越好［14］。此外，髋关节置换术后患者运动自我效能越高，越愿意配合康复锻炼，从而促使髋关节功能快速恢复，改善患者生活质量。同时，运动自我效能与康复结果互为正向促进因素，良好的康复效果会持续增强患者的运动自我效能感，提高患者康复运动的配合度及依从性，加速了髋关节置换术后患者的整体康复效果。因此，在患者进行康复锻炼时，医务人员应积极采取鼓励和安慰等心理支持，提高患者运动锻炼的信心，从而促进髋关节术后患者整体功能的康复。

综上所述，随着时间的推移，髋关节置换术后患者的恐动症水平下降，1 个月后水平相对稳定；而运动自我效能、髋关节功能及生活质量呈上升趋势。术后第1 天恐动症负向预测患者术后3 个月的康复效果；术后第1 天及第1 个月运动自我效能正向预测患者术后3 个月的康复效果。提示临床医务人员应加大对髋关节置换术患者心理健康问题的关注力度，早期了解患者恐动症及运动自我效能水平并动态关注这些指标的变化，实施全员性、系统化及个体化的健康教育策略，以达到髋关节置换术后最佳康复效果。