超声造影在评估TIPSS术后支架管功能中的应用价值

杨雯 唐海林

经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术（transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt，TIPSS）是在肝静脉与门静脉之间建立人工分流通道，置入支架，以降低门静脉高压［1］。TIPSS 是有效预防并控制肝硬化失代偿期各并发症的常用手段，具有创伤小、疗效好等优点而被广泛应用于临床，术后维持支架管通畅性是手术治疗成功的关键［2-3］。因此，术后准确监测支架管功能状态具有重要意义。本资料运用超声造影评估TIPSS 术后支架管功能状态，旨在探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年2 月至2019 年10 月期间，在本院随访临床拟诊TIPSS 术后支架管功能障碍的105 例患者作为观察对象，其中男81 例，女24 例；年龄33～72 岁，平均（52.23±10.54）岁。所有患者均行常规超声、超声造影、增强CT、数字减影血管造影（DSA）检查。患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE Logic E9 型超声诊断仪，低频探头（1.0～5.0MHz），配有超声造影模式，机械指数为0.08。超声造影剂采用Sono Vue（意大利 Bracco公司），将5ml 生理盐水注入Sono Vue 粉末瓶内，用力震荡摇动后备用。首先行常规超声检查，观测并记录支架管位置、形态、走行、腔内回声、血流充盈、血流速度等情况。然后启动超声造影模式，于支架管内或下方放置聚焦点，经肘部浅静脉快速团注2.4ml超声造影剂，尾随5ml 生理盐水冲管，同步启动计时器，实时观察并记录支架管内超声造影剂填充情况，连续观察≥5min，存储图像资料做后续回放分析。由一名经验丰富且高年资的超声科医师进行诊断分析。见图1。采用德国Siemens Somatom 螺旋CT 机进行增强CT 检查，扫查范围设定为膈顶-髂前上棘，重建层厚设定为5mm。采用高压注射器经肘正中静脉以3ml/s 速率注入造影剂Ultravist（规格300mgI/ml，用量80～100ml）。观察并记录支架管的通畅性。以增强CT结合DSA 结果作为诊断“金标准”。

1.3 支架管功能诊断标准 （1）常规超声诊断标准：闭塞，多普勒超声显示支架管内无血流信号通过；狭窄，支架管内局部血流变细或充盈缺损，血流变细处呈彩色镶嵌湍流，血流速度升高；通畅，多普勒超声显示支架管内血流通畅，充盈良好。（2）超声造影诊断标准：闭塞，支架管内未见造影剂填充；狭窄，支架管内造影剂增强信号局部变细或充盈缺损；通畅，支架管内造影剂增强信号填充良好。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0 统计软件。计数资料以n 或%表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 增强CT 结合DSA 诊断情况 增强CT 结合DSA证实105 例患者中，支架管功能障碍41 例（闭塞7 例，狭窄34 例），支架管通畅64 例。

2.2 常规超声诊断情况 常规超声诊断支架管功能障碍45 例（闭塞12 例，狭窄33 例），支架管通畅60 例，其敏感度、特异度、准确度分别为70.73%，75.00%，73.33%。见表1。

表1 常规超声诊断支架管功能障碍（n）

2.3 超声造影诊断情况 超声造影诊断支架管功能障碍40 例（闭塞7 例，狭窄33 例），支架管通畅65 例，其敏感度、特异度、准确度分别为90.24%、95.31%、93.33%。见表2。

表2 超声造影诊断支架管功能障碍（n）

2.4 超声造影与常规超声比较 超声造影诊断支架管功能障碍的敏感度、特异度、准确度明显高于常规超声，差异有统计学意义（χ2=4.970、10.445、15.120；P=0.026、0.001、0.000）。

3 讨论

TIPSS 术后由于血栓、内膜增生等原因，可导致支架管功能障碍，发生狭窄甚至闭塞［4-5］。TIPSS 术后支架管通畅是维持良好手术效果的关键。因此，术后有效监测支架管通畅性具有重要临床意义。

目前，超声检查仍是监测TIPSS 术后支架管功能状态的首选方法［6］。常规超声检查能显示支架管形态、位置、走行，通过彩色多普勒能显示支架管内血流充盈情况，通过频谱多普勒可测定支架管内血流速度，但在实际工作中，支架管位置、深度、角度、呼吸运动等因素影响下，彩色多普勒检查常不能较好地真实反映支架管内血流充盈状态，而频谱多普勒在上述因素影响下可产生较大误差［7］。本资料结果显示，常规超声诊断支架管功能障碍的敏感度、特异度、准确度分别为70.73%、75.00%、73.33%。提示常规超声在评估TIPSS 支架管功能方面发挥着一定作用，但存在局限性。

超声造影是一种敏感度高的血流检测技术，能实时动态反映组织器官以及大血管的血流灌注全程，同样能实时动态反映作为门体循环通道的TIPSS 支架管内血流充盈全程。经静脉注入超声造影剂后，支架管内的血流信号明显增强，使支架管结构以及血流灌注全程清楚显示，从而直观反映支架管功能状态。本资料结果显示，超声造影诊断支架管功能障碍的敏感度、特异度、准确度分别为90.24%、95.31%、93.33%。提示超声造影能有效评估支架管功能状态，有较高临床应用价值，可为临床决策提供有价值的参考依据。支架管通畅时，超声造影的增强信号能在门脉相快速充盈支架管，清晰显示支架管内径及轮廓边缘，即使存在较大声束夹角、位置较深也能清晰显示出明亮的血流信号。支架管狭窄时，超声造影能显示出支架管内局部增强信号充盈缺损、变细、形态不规整；闭塞时，支架管内因无超声造影剂填充而无增强信号。本资料结果显示，超声造影诊断支架管功能障碍的敏感度、特异度、准确度明显高于常规超声（P＜0.05）。提示相比于常规超声，超声造影有利于进一步提高支架管功能障碍的诊断准确性，具有更高的临床应用价值。

综上所述，超声造影能有效监测TIPSS 术后支架管功能状态，有利于进一步提高支架管功能障碍的诊断准确性，从而更好地指导TIPSS 手术治疗，值得推广应用。