经桡动脉入路动脉栓塞术治疗骨盆骨折伴失血性休克的初步观察

戴简吉 胡晓钢 金红来

血流动力学不稳定骨盆骨折是各种高能量损伤导致死亡的主要原因之一，病死率可达40%～65%［1］。动脉栓塞术由于其创伤小、止血有效率高、副作用低成为临床中用于血流动力学不稳定性骨盆骨折止血的重要手段之一。目前文献报道的绝大多数动脉栓塞术是通过股动脉实施的。由于骨盆骨折患者通常伴有腹股沟区软组织肿胀，部分患者为保证骨盆的稳定性有骨盆外固定支架，对股动脉穿刺及术后穿刺点的处理造成了困难。故2018 年1 月至2019 年10 月间作者对9 例因骨盆骨折伴失血性休克在本院急诊行动脉栓塞术的患者尝试了桡动脉入路。现回顾性分析9 例患者临床资料，初步观察桡动脉入路的动脉栓塞术在不稳定血流动力学性骨盆骨折患者急救中的应用价值，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 9 例入组患者中男4 例，女5 例；年龄22～72 岁，平均45 岁；车祸伤6 例，高处坠落伤2例，重物压伤1 例。9 例患者入院时均出现失血性休克，9 例患者术前均行腹部增强CT 证实为骨盆骨折伴盆腔内血肿形成。7 例患者术前行骨盆外固定架固定骨盆，2 例患者下腹部及腹股沟区软组织严重损伤（典型病例见图1），7 例腹股沟区软组织严重肿胀，术前评估穿刺股动脉困难。随机选取同期经股动脉途径行动脉栓塞术的9 例患者设为对照组，其中男2 例，女7 例；年龄35～72 岁，平均54 岁；车祸伤7 例，高处坠落伤2 例。9 例患者术前均行腹部增强CT 证实为骨盆骨折伴盆腔内血肿形成，8 例患者有失血性休克表现，1 例69 岁女性患者生命体征平稳但复查时血肿进行性增大。

1.2 手术器械和设备 （1）手术器械：①21G 桡动脉穿刺针及0.021inch 导丝（泰尔茂），4F 股动脉鞘（CORDIS）；②125cm 4F MPA 导管（CORDIS），260cm STIFF 导丝（泰尔茂）；③150cm 预塑形微导管（麦瑞通），160cm 0.016inch 微导丝（ASAHI）；④明胶海绵颗粒；⑤弹簧圈。（2）设备资料：①飞利浦Allura Xper FD20平板DSA；②美国Medrad Mark 7 Arterion 高压注射器；③对比剂：碘克沙醇 320mg I/ml（商品名：威视派克）。

1.3 介入治疗方法 取仰卧位，将患者右上臂外展，在腕关节下方垫置一小沙袋，常规消毒铺巾后，以利多卡因进行局部麻醉，术者触及桡动脉最强搏动点后，将桡动脉穿刺针以30°左右向搏动点进针穿刺桡动脉，置入导丝，以6F 桡动脉鞘扩张器扩张皮肤及穿刺口后置入4F 股动脉鞘。在导丝的引导下分别将4F-MPA 导管置于双侧髂总动脉及髂内动脉开口处，高压注射器注入碘对比剂，观察有无对比剂外溢、血管截断、假性动脉瘤等血管损伤现象，明确血管损伤区域及出血部位后（见图2），将微导管超选至责任血管，注入适量明胶海绵颗粒至血流基本停滞后，将微导管稍后撤，填入合适大小的弹簧圈进行栓塞（见图3）。最后再将4F-MPA 导管置于双侧髂总动脉开口处造影，明确无明显出血时将导管拔出。手术结束后立即拔除4F 动脉鞘，将纱布折叠后于穿刺口压迫约2min，确定无出血后用弹性绷带加压包扎（见图4）。0.5h后观察患者指端缺血及肿胀、麻木情况，1h 左右在压迫穿刺点的情况下放松弹性绷带2min，6h 后判断穿刺点有无出血，如无出血给予解除压迫。

1.4 观察指标 观察记录上肢动脉痉挛损伤和穿刺点出血发生率、术后桡动脉搏动及闭塞情况、手指血供及神经损伤情况、手术成功率、手术时间及临床疗效。

图1 患者被重物砸伤，双侧腹股沟区及会阴部软组织严重损伤，骨盆骨折伴失血性休克

图2 右侧桡动脉入路，导管置于髂动脉造影见髂内动脉分支损伤，造影剂外溢

图3 选择大小合适的弹簧圈栓塞髂内动脉后，再次造影见髂内动脉血流停滞，无造影剂外溢征像

图4 栓塞结束后拔鞘，以弹力绷带加压包扎

2 结果

9 例患者均选择穿刺右侧桡动脉，所有患者均穿刺成功，9 例患者均成功实施了栓塞术，术后盆腔内出血得到了有效的控制，技术成功率100%，其中2 例因伴有严重的颅脑损伤最后死亡。手术时间35～115min，平均（80±27）min。9 例患者术中均未出现桡动脉及上肢动脉痉挛、损伤等并发症。9 例患者术后穿刺点无再次出血，穿刺侧无手指及手部皮肤、肌肉坏死，无手部神经损伤症状。

3 讨论

桡动脉途径目前在心脏介入学领域已广泛应用，有学者通过回顾分析124000 例经左侧或右侧桡动脉途径冠脉PCI 治疗发现发生神经系统并发症的风险为0.11%［2］。Fischman 等［3］通过对1512 例次的经桡动脉途径外周血管介入的分析，认为经该途径是安全、可行的。本组9 例患者均成功穿刺右侧桡动脉后完成了盆腔动脉栓塞术，术后出血得到了有效控制，无一例患者术后出现手术相关并发症。与股动脉入路相比桡动脉入路操作路径更长，考虑到骨盆骨折患者一般有外固定支架，为了操作的方便，作者选择了操作路径更长的右侧桡动脉，此时患者桡动脉至髂内动脉的距离是决定能否经桡动脉行盆腔动脉栓塞术的关键因素［4］，因此，术前9 例病例均经过体外测量，确保导管能到达髂内动脉水平。右侧桡动脉路径因需跨越头臂干及主动脉弓而降低了导管扭控性而增加了手术的难度，作者相信随着以后手术经验的增加，手术时间会随之减少。

骨盆不稳定性骨折的患者腹股沟区软组织大部分肿胀明显，且为了加固骨盆针对此类患者一般会使用外固定支架加固骨盆，此时选择桡动脉入路相较于股动脉在手术进程中会有以下优势：（1）股动脉入路为了暴露术区，需移除或松开患者的外固定支架，此过程中可能引起不稳定的骨盆移位造成二次损伤，经桡动脉入路则无需移除或松开外固定支架。（2）股动脉入路由于腹股沟区的软组织肿胀或血管的损伤而不能明显触及股动脉的搏动，对穿刺造成较大的困难。而穿刺无损伤的上肢动脉则较为顺利。如本组病例有7例患者双侧腹股沟区软组织明显肿胀而不能触及股动脉搏动且预估术后压迫止血困难。2 例患者盆腔区软组织损伤严重止血后需立即清创缝合而无法穿刺股动脉。（3）手术结束拔鞘后，股动脉入路由于腹股沟软组织肿胀明显会造成压迫止血困难且加压包扎时需抬起患者臀部，此过程中易引起二次损伤造成再次出血。（4）此类患者多是较严重的多发伤，部分患者栓塞止血后需立即行其他外科手术，如本组病例中有3 例术后行清创缝合术，1 例行左下肢截肢术，1 例行颅脑手术。股动脉入路需平卧制动24h，外科手术摆放特殊体位时可能会造成穿刺点出血。桡动脉入路则无制动要求，可任意摆放体位。