冠心病患者外周血血小板分布宽度和红细胞分布宽度与心房颤动的患病风险

高秀鑫，司月乔，丁振江，张 英，刘会玲，刘静怡，韩 超，孙王乐贤

(承德医学院附属医院，承德市心血管病研究所 a.心脏内科；b.超声科, 河北 承德 067000)

冠心病(coronary artery disease, CAD)是中老年人死亡的首要病因[1]。2016年，欧洲心脏病协会与欧洲心胸外科协会联合制定的心房颤动管理指南表明，至2010年全球共有AF患者3 350万，在20岁以上的成年人中，AF的患病率约为3%[2]。在中国，AF的患病率呈逐年上升趋势，至2025年60岁以上人群中预计至少有520万男性和310万女性患AF，较美国AF患者数高23倍[3-4]。CAD合并AF 与CAD患者不良预后及病死率升高有关[5]。血小板分布宽度(platelet distribution width, PDW)、红细胞分布宽度(red blood cell distribution width, RDW)是衡量循环血液中血小板、红细胞大小变异性的参数，有研究表明，PDW对稳定型CAD和急性心肌梗死有一定的诊断价值[6]，RDW反映血管和凝血状态, 可作为CAD患者全因死亡及心源性死亡的独立预测因子[7]。然而，关于CAD患者PDW、RDW与AF的相关性研究少见, 本研究旨在研究CAD患者外周血PDW和RDW与AF的相关性，评价外周血PDW、RDW对CAD患者合并AF的辅助诊断和预测价值，为临床医生积极防治CAD患者AF的发生提供重要的理论依据。

1 资料与方法

1.1研究对象 2012年1月至2013年12月于我院心脏内科住院、行冠状动脉造影后确诊的CAD患者2 515例，其中合并AF 222例(8.8%)，连续入选符合纳入标准，诊断明确CAD伴AF患者149例(病例组)，CAD未合并AF患者按照排除标准去除，将剩余病例按病案号排序后用RAND函数随机抽取149例(对照组)。入选标准 依据冠状动脉造影诊断CAD的标准：左主干管腔狭窄≥50%，左前降支、回旋支、右冠状动脉或主要分支管腔狹窄≥70%, 诊断为CAD；且依据十二导联体表心电图、住院期间心电监护及既往史诊断为AF。排除标准：有以下1项者即排除：(1)血液系统疾病：如巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、溶血性黄疸、恶性贫血、急性髓系白血病、免疫性血小板减少性紫癜、巨幼红细胞性贫血、慢性粒细胞性白血病、巨大血小板综合征等；(2)血栓性疾病；(3)严重感染性疾病；(4)严重肝脏疾病；(5)脾脏疾病或脾切除；(6)甲状腺功能异常；(7)慢性肾脏疾病；(8)慢性阻塞性肺疾病；(9)其他严重心脏疾病：如肥厚性心肌病、瓣膜性心脏病等。

1.2研究方法

1.2.1资料收集 由心脏内科课题组的医师和硕士研究生负责，查阅病历，收集研究对象的一般人口学特征、临床病史、辅助检查检验，以及治疗方案等临床资料，录入Excel数据库。

1.2.2冠状动脉造影术 目前，冠状动脉造影术仍被认为是诊断CAD 的金标准。冠状动脉造影术采用Judkins方法，由心脏内科介入组医生完成并出具报告。

1.2.3PDW、RDW检测 由我院检验科使用日本硕士产XE-2100全自动血细胞分析仪检测，并由双人审核后出具报告。

1.3统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据处理与统计学分析。使用Kolmogorov-Smirnov方法评价计量资料的分布特征，符合偏态分布采用中位数四分位数[M(QR)]表示，两组间比较选择秩和检验。定性资料采用率或构成比(%)表示，两组间比较选择卡方检验。用诊断试验评价PDW、RDW的诊断效能、确定最佳诊断界值。用多重危险因素二元Logistic回归模型预测CAD患者患AF的危险因素。均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1基线临床特征 CAD合并AF组：女性、年龄≥75岁、心力衰竭、RDW≥13.5%、PDW>13.5%、左心房增大、左心室舒张末内径增大的比例，均高于CAD 未合并AF组；两组不同类型的CAD所占比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组一般资料具有可比性。见表1。

表1 CAD合并AF组和CAD未合并AF组基线临床特征比较

2.2PDW、RDW的诊断价值 绘制ROC曲线。PDW的AUC为0.612(95%CI为0.548～0.676)(P<0.05)，最佳诊断界值为13.5%, 敏感性、特异性、阳性预测值与阴性预测值分别为0.426、0.770、0.653、0.575(P<0.01)；RDW的AUC为0.688(95%CI0.628-0.748)(P<0.01)，最佳诊断界值亦为13.5%，敏感性、特异性、阳性预测值与阴性预测值分别为0.631、0.651、0.646、0.642(95%CI0.642-0.761)。RDW的诊断价值高于PDW(P<0.05)。见图1。

图1 PDW与RDW的诊断试验

2.3建立CAD患者PDW、RDW诊断AF的多元Logistic回归模型 依据中国老年医学学会心血管病分会对于高龄老年的定义为年龄≥75岁，故将研究对象分为亚组：高龄老年组和非高龄老年组；超声心动图指标：欧洲心脏病学会对左心室射血分数(LVEF)降低的心力衰竭的定义为LVEF<40%，将研究对象分为LVEF<40%和LVEF≥40%组[8]；依据左心房直径的正常值为男性<40 cm、女性<38 cm，将研究对象分为左心房增大组和正常组；左心室舒张末内径的正常值为男性≤55 cm、女性≤53 cm，将研究对象分为左心室舒张末内径增大组和正常组；通过ROC曲线、约登指数计算PDW、RDW最佳诊断界值均为13.5%，将PDW>13.5%和≤13.5%，RDW≥13.5%和<13.5%分别转化为二分类1, 0变量。其次进行单因素筛选：年龄≥75岁、心力衰竭、左心房增大、左心室舒张末径增大、RDW≥13.5%、PDW>13.5%，CAD合并AF组与CAD未合并AF组间比较差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。将差异有统计学意义的因素纳入二元Logistic回归模型显示：年龄≥75岁、心力衰竭、左心房增大、RDW≥13.5%、PDW>13.5%为CAD患者AF的独立危险因素(均P<0.05)。PDW>13.5%致病风险介于心力衰竭与年龄≥75岁之间。见表2。

表2 CAD患者AF诊断的Logistic回归模型

3 讨 论

CAD已成为我国城乡居民第一位死亡原因，发病率仍呈逐年上升态势, 已成为重大的公共卫生问题[9]。以CAD为主的器质性心脏病与AF的发病相关[10]。AF最主要的危害是脑卒中[11]， AF的栓子大概有90%是来自于左心耳，AF所致的脑卒中具有高致残率、高致死率、高复发率的特点，此外，CAD合并AF会进一步增加CAD患者的不良预后及病死率。但AF发病确切机制尚不明确，近年，有学者提出AF的发生可能与炎症及氧化应激反应有关[7]。PDW及RDW可反映机体的炎症和氧化应激状态。外周血PDW是反映血小板体积异质性的参数。大的血小板含有更多的含有腺苷、钙、血清素、血栓球蛋白、聚乳酸-端粒因子、p-选择素、血管性血友病因子和凝血酶A2的高密度颗粒，它们比小的血小板表达更多的糖蛋白IIb和IIb/IIIa受体，因此，体积较大的PLT有更强的活性和聚集性，而在炎症和氧化应激的状态下，人体会产生更多的大体积的血小板，进而导致血小板异质性增大，PDW升高[12-14]。此外，外周血RDW是反映红细胞体积异质性的参数，红细胞分化成熟的过程会导致其体积逐渐缩小，而在炎症和氧化应激的情况下会抑制红细胞的成熟，加剧红细胞的体积大小不一，导致RDW升高[15]。研究发现RDW升高还是心力衰竭患者导管消融后AF复发和主要不良事件的独立预测因素，RDW与病态窦房结综合征患者AF的发生也具有相关性[16-17]。

本研究发现CAD合并AF组RDW≥13.5%、PDW>13.5%患者所占比例均高于CAD 未合并AF组，说明AF在一定程度上使CAD患者红细胞、血小板的异质性增加，而RDW、PDW的增加与机体的炎症和氧化应激状态相关，从而在一定程度上证实了AF可能与炎症及氧化应激反应相关，为进一步阐明AF的发病机制提供了依据；通过ROC曲线特征可知，PDW、RDW诊断CAD患者患AF的AUC分别为0.612、0.684，说明这两个指标在评估CAD患者是否合并AF方面均具有诊断价值；通过建立CAD患者合并AF的多重危险因素二元Logistic回归模型发现，除经典危险因素，如：年龄≥75岁、心力衰竭、左心房增大，外周血RDW≥13.5%、PDW>13.5%均为CAD合并AF新的独立危险因素，外周血PDW、RDW升高对CAD患者发生AF有预测价值。其中PDW>13.5%致病风险介于心力衰竭与年龄≥75岁之间，其对CAD患者合并AF的预测价值高于RDW≥13.5%。

综上，外周血PDW、RDW升高是CAD患者发生AF的独立危险因素，有望成为CAD患者预测发生AF较为新颖、简单易获得的临床检测标志物。