影响急性冠脉综合征经皮冠状动脉成形术后慢血流-无复流的相关因素

何正飞，汪笛青，何晓兰，孙凌刚

(杭州市富阳区第一人民医院 心内科, 浙江 杭州 311400)

近年来冠心病发病率逐年上升，并呈年轻化发展，其中急性冠脉综合征(ACS)是临床常见的心血管病，以急性ST段抬高性心肌梗死(STEMI)较为常见。尽早实施冠脉血运重建，迅速开通闭塞的梗死相关动脉是治疗STEMI的关键，近年来经皮冠脉介入治疗(PCI)已成为治疗此类疾病的重要手段之一[1]。有研究表明[2-3]，PCI治疗发病12小时内急性冠脉综合征的再通率较高，且30天内心脏不良事件的发生率明显降低[4]。但有研究发现，开通闭塞或严重狭窄的冠状动脉病变后，有部分患者心肌TIMI血流不能达到3级或者仍无有效灌注，出现“慢血流现象”或“无复流现象”(slow coronary flow or no coronary reflowphenomenon，SCF/NR)[5]。SCF/NR发生的同时多伴随心脏功能改变和血流动力学障碍，并影响心肌梗死后的心室重构，最终导致心室扩大及心力衰竭，严重影响PCI的效果及患者预后[6]。尽早明确SCF/NR发生的病因及发病机制，可能对其发生起到预防作用，但目前临床有关SCF/NR现象发生的相关危险因素尚不十分明确。本研究主要分析STEMI患者经PCI术后出现SCF/NR的相关影响因素，为其防治提供相关依据。

1 资料与方法

1.1病例选择 2017年1月至2019年3月我院收治行PCI术STEMI患者共152例, 男83例，女69例，年龄47～79岁，平均(62.48±5.21)岁；术前造影TIMI分级：0级131例、1级18例、2级3例；病变位置：近端91例、中端46例、远端15例；梗死相关动脉：左旋支(LCX)15例、右冠状动脉(RCA)48例、前降支(LAD)82例、第一对角支(D1)2例、左主干(LM)3例、第一钝缘支(OM1)2例；合并高血压94例，糖尿病43例，家族史5例，吸烟84例，饮酒53例；killip分级：Ⅰ级134例、Ⅱ级14例、Ⅲ级2例、Ⅳ级2例；弥漫程度：A型2例、B1型18例、B2型21例、C型111例。152例患者根据PCI后TIMI血流分级[7]分为5例SCF/NR组(TIMI血流≤2级)和147例无SCF/NR组(TIMI血流3级)。所有研究者均签署知情同意书。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：STEMI患者均符合美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)有关STEMI诊断标准[8]：①血清心脏肌钙蛋白(cTn)增高或回落，且≥1次高于正常值上限，②伴有急性心肌缺血的临床证据(a.急性心肌缺血症状，b.新的缺血性心电图改变；c.新发病理性Q 波；d.新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据；d.冠状动脉造影或腔内影像学检查提示冠状动脉血栓；③心电图表现为ST段弓背向上抬高(呈单向曲线)伴或不伴病理性Q波、R波降低；排除标准：①发病后12小时内接受静脉溶栓治疗；②近期有感染性疾病者；③肝肾功能明显异常；④合并心源性休克、既往有冠状动脉支架植入病史；⑤合并有恶性肿瘤、自身免疫系统疾病、凝血功能障碍、血小板增多或减少等血液系统疾病；⑥既往对造影剂、抗凝药物过敏者；⑦研究资料不完整。

1.3TIMI血流分级 TIMI血流0级，无血流灌注，闭塞血管远端无造影剂显影；TIMI血流1级，部分造影剂通过，冠状动脉狭窄的远端不能完全充盈；TIMI血流2级，冠状动脉狭窄的远端可以完全充盈，但显影慢，造影剂消除慢；TIMI血流3级，冠状动脉远端完全而且迅速充盈与消除，与正常冠状动脉相同[7]。

1.4治疗方法 所有患者PCI术均在飞利浦FD-20大平板数字减影血管造影机上进行，经桡动脉(必要时股动脉)采用Juckins导管(特殊时采用多功能管)行左、右冠状动脉造影，以标准方法行PCI。影像采集速度为15帧/s。由2位具有冠心病介入诊疗资质的介入心脏病医师对其结果解读。PCI术中动脉内给予肝素70～100 U/kg。血栓负荷重需要血栓抽吸的患者使用Thrombuster Ⅱ血栓抽吸导管予以行冠状动脉内血栓充分抽吸。抽吸后冠脉内使用硝酸甘油(100～200 μg)充分解除血管痉挛，再根据患者病变血管残余狭窄的情况决定给予直接支架植入术或者对靶血管病变先行球囊预扩张后再植入支架。参照病变前血管的内径或目测，可参考指引导管的外径评估，如6 F的指引导管外径为2 mm，7 F的为2.33 mm。选用比病变部位血管直径小0.5 mm球囊进行预扩张，球囊压力4～8个大气压，持续10～30 s，按常规方法植入支架，支架与血管直径之比为1.1∶1。常规进行球囊后扩张，选择耐高压球囊进行后扩，球囊与血管直径比例1.0～1.1∶1，压力多为14～18大气压。手术成功的标准：支架完全跨越并覆盖狭窄病变，且充分扩张，复查血管造影显示植入支架与其前后血管光滑平整，残余狭窄<20%。PCI术后使用肠溶阿司匹林100 mg/d、波立维75 mg/d。他汀类药物、β受体阻断剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻断剂(ARB)等药物按照指南规范用药。

1.5资料收集 收集患者年龄、性别、体重指数(BMI)、高血压史、糖尿病史、家族史、吸烟、饮酒、TIMl分级、killip分级、尿潜血、左心室舒张末内径、梗死相关动脉、病变位置、弥漫程度、介入治疗方法、射血分数、白细胞计数(WBC)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、载脂蛋白A(APoAI)、载脂蛋白B(APoB)、脂蛋白a(LPa)、血清胱抑素C(Cys-c)、K+、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、D-2聚体(D-D)、病变血管支数、病变血管长度、病变血管直径、支架数量、发病至血管开通时间等资料。

2 结 果

2.1一般资料比较 SCF/NR组和无SCF/NR组性别、BMI、高血压史、家族史、吸烟、饮酒、术前TIMl血流分级、killip分级、尿潜血、左心室舒收末内径、梗死相关动脉、病变位置、弥漫程度、介入治疗方法、左心室射血分数、WBC、AST、TC、TG、APoAI、APoB、HDL-C、LPa、Cys-c、K+、 PT、INR、APTT、D-D、病变血管支数、病变血管长度、病变血管直径、支架数量比较无统计学意义(P>0.05)；SCF/NR组年龄、糖尿病、LDL-C、发病至血管开通时间比较显著高于无SCF/NR组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2STEMI患者经PCI术后发生SCF/NR的多因素分析 以发生SCF/NR为因变量，以年龄、糖尿病、LDL-C、发病至血管开通时间为自变量进行Logistic回归分析，结果显示年龄、LDL-C、发病至血管开通时间是PCI术后出现SCF/NR的独立危险因素，见表2。

表2 STEMI患者经PCI术后发生SCF/NR的多因素分析

3 讨 论

STEMI为急性冠脉综合征的常见类型，临床治疗应尽快恢复心肌的血液灌注，以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症，防止猝死[9]。PCI术可尽快开通闭塞血管，恢复心肌灌注，是STEMI患者的有效治疗方式。但支架内血栓或冠状动脉内血栓形成、斑块脱落等容易引起远端血管栓塞，导致SCF/NR，降低PCI效果。现有研究已证实SCF/NR现象和STEMI患者预后不良事件有直接关系[10]。目前，PCI术后SCF/NR的发生机制尚不明确，普遍认为主要与冠状动脉微循环障碍有关。

年龄作为SCF/NR的风险因素在临床研究中有一定争议，有关研究表明，随着年龄增加机体机能相对退化，血液黏稠度也明显增加，增加冠状动脉微循环阻力，导致血栓形成，从而增加SCF/NR的发生风险[11]。但又有研究报道，年龄并非是SCF/NR发生的危险因素[12]。本研究结果显示，发生SCF/NR组年龄大于无SCF/NR组，经多因素分析显示年龄是SCF/NR发生的独立危险因素。糖尿病为心血管主要不良心脏事件最强的独立预测因子之一，相关研究报道，合并糖尿病的冠心病患者5年病死率相对较高[13]。糖尿病容易发生多支冠状动脉弥漫性病变，可能是PCI术后患者预后不良的主要因素之一。本研究结果显示，发生SCF/NR患者糖尿病率显著高于无SCF/NR组，考虑原因为血糖上升能够增强血小板活性，刺激炎症因子的分泌，导致内皮细胞功能受损，引起冠状动脉粥样硬化斑块破裂。另外糖尿病能够减慢内皮功能的修复速度，增强内皮上血小板的活性，致血栓形成，增加SCF/NR发生风险。但进一步多因素显示，糖尿病不是STEMI患者PCI术后发生SCF/NR的独立危险因素。有关研究发现，LDL-C浓度增加能够损伤血管内皮细胞及平滑肌细胞，导致冠状动脉粥样硬化斑块，增加斑块内巨噬细胞浓度，形成不稳定的粥样斑块[14]。李勇等[15]研究已证实，血管内皮功能损伤是急性冠脉综合征患者PCI术后发生SCF/NR的主要因素。本研究中，术后出现SCF/NR组患者LDL-C水平高于无SCF/NR患者，且为术后出现SCF/NR的独立危险因素。另外本研究显示，发病至血管开通时间是SCF/NR发生的独立危险因素。冠状动脉闭塞能够破坏微血管床完整性及解剖结构，随着冠状动脉闭塞时间的延长，闭塞处的微血管及心肌能够同时坏死，导致毛细血管内皮产生缺血肿胀，并压迫毛细血管，进一步加重中心部心肌细胞的坏死，促进SCF/NR发生[16]。已有研究表明，SCF/NR和毛细血管内皮超微结构的变化有直接关联[17]。梗死动脉开通后能够使心肌细胞得到再灌注，因此梗死相关动脉重建时间可能是PCI术后微血管障碍发生的重要影响因素。

综上所述，年龄、LDL-C、发病至血管开通时间是急性冠脉综合征经PCI术后出现SCF/NR的独立危险因素。本研究纳入样本量较少，结果可能存在一定偏差，有待更多大样本实验进一步循证。