导管相关血液透析感染的病原学调查分析

陈璐 罗彩霞 黄俊李 林晓

【摘要】 目的：了解经深静脉置管引起的血液透析相关性感染的常见致病菌的分布情况。方法：回顾性分析2016年10月-2018年9月本院收治的402例深静脉留置导管血液透析患者的临床资料，统计导管相关性感染发生情况、病原菌分布情况，比较导管长期留置与短期留置患者感染情况及导管长期留置与短期留置患者病原菌分布情况。结果：402例患者中，58例发生导管相关性感染，占比14.43%（58/402）;13例患者管腔内血液培养、导管顶端病原體培养阳性;发生相关性感染的患者中，约81%的患者进行了病原学检测，共检出54株常见病原菌，其中26株为革兰阳性菌、27株为革兰阴性菌、1株为真菌。导管长期留置患者感染率为16.34%，与导管短期留置患者的13.76%比较，差异无统计学意义（P>0.05）;导管长期留置患者病原菌检出率为15.38%，与短期留置患者的12.75%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：血液透析患者深静脉留置导管留置时间与相关性感染发生率有着极为密切的联系，金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌是相关性感染的常见病原菌，临床应根据细菌培养、药敏试验结果，合理选用抗生素。

【关键词】 深静脉留置导管 血液透析 相关性感染 致病菌

[Abstract] Objective： To understand the distribution of common pathogenic bacteria in hemodialysis-related infections caused by deep vein indwelling catheter. Method： The clinical data of 402 hemodialysis patients with indwelling catheter in our hospital from October 2016 to September 2018 were retrospectively analyzed， the incidence of catheter-related infection and the distribution of pathogens were counted. The infection of patients with long-term and short-term indwelling catheter and the distribution of pathogens in patients with long-term and short-term indwelling catheter were compared. Result： Among 402 patients， 58 cases （14.43%） had catheter related infection. 13 patients were positive in blood culture in lumen and pathogen culture in catheter tip. Among the patients with associated infection， about 81% had been tested for etiology， and a total of 54 strains common pathogenic bacteria were detected， among which 26 strains were gram-positive bacteria， 27 strains were gram-negative bacteria and 1 strains was fungus. The infection rate of patients with long-term catheter indwelling was 16.34%， compared with 13.76% of patients with short-term catheter indwelling， the difference was not statistically significant （P>0.05）. The detection rate of pathogenic bacteria in patients with long-term catheter indwelling was 15.38%， compared with 12.75% in patients with short-term indwelling， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： The duration of deep vein indwelling in hemodialysis patients is closely related to the incidence of associated infection. Staphylococcus aureus and Enterobacter cloacae are common pathogens of associated infection， so antibiotics should be selected reasonably in clinical practice according to the results of bacterial culture and drug sensitivity test.

[Key words] Deep vein indwelling catheter Hemodialysis Associated infection Pathogenic bacteria

First-authors address： Meizhou Peoples Hospital， Meizhou 514031， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.27.043

血液透析是当前临床治疗终末期肾病的主要手段，通过维持性血液透析，建立血管通路，可延长患者生存时间，降低病死率[1]。深静脉留置导管具有透析效果佳、建立迅速、损伤小等优点，可维持数周或数月的血液透析，现已被广泛应用于血管通路建立中[2]。深静脉留置导管血液透析期間，随着导管留置时间的延长，相关性感染发生率也会逐年增加，相关性感染不仅降低了透析效果，而且对患者生命安全构成了威胁[3]。基于以上背景，本文为进一步探究深静脉留置导管血液透析患者相关性感染的常见病原菌，纳入2016年10月-2018年9月本院收治的402例深静脉留置导管血液透析患者进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年10月-2018年9月本院收治的402例深静脉留置导管血液透析患者的临床资料，其中女164例，男238例;年龄9～88岁，平均（56.25±3.66）岁。（1）纳入标准：①年龄在9周岁以上;②精神正常、生命体征稳定。（2）排除标准：①妊娠期、哺乳期女性;②合并心力衰竭、呼吸衰竭;③中途退出本研究;④合并内分泌、免疫、血液系统疾病;⑤临床资料不真实、不完整;⑥存在酒精、药物滥用史;⑦合并重大感染性、传染性疾病;⑧存在认知、心理障碍。患者及家属均已签署与本项研究有关的知情同意书，医院伦理委员会已批准本项研究。

1.2 方法

1.2.1 导管留置方法 结合患者具体情况，选择带涤纶套的永久性深静脉导管、双腔导管、单腔导管，以Seldinger法留置导管，一切操作严格遵循无菌原则。对于留置期间出现局部感染的患者，则予以抗菌药物口服，无须拔管。对于发热患者，则实施导管血液培养，对于治疗后体温仍旧不降低的患者，则需要及时拔除导管。

1.2.2 细菌培养、药敏试验 从患者留置静脉导管动脉端或者静脉端部位采集血样，一切操作严格遵循无菌原则，以培养瓶进行细菌培养，分离培养后，以显色平板鉴定真菌，对于细菌培养结果阳性的患者，则以美国CLSI规定的微量肉汤稀释法进行药敏试验，试剂均由北京普纳德科技有限公司提供，一切操作谨遵相关标准完成。

1.3 观察指标及判定标准 （1）观察统计相关性感染发生情况，相关性感染判定标准：出现畏寒、发热、寒战、恶心、呕吐、头痛等症状，血液培养不能明确病因，深静脉导管、外周血检出病原体，即可判定为相关性感染[4]。（2）比较导管长期留置与短期留置患者感染率、导管留置时间以及病原菌分布情况等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 26.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 相关性感染发生情况 402例患者中，58例发生相关性感染，占14.43%（58/402）;13例患者管腔内血液培养、导管顶端培养结果均为阳性。

2.2 病原菌分布情况 发生相关性感染的患者中，约81%（47/58）的患者进行了病原学检测，共检出54株常见病原菌，其中26株为革兰阳性菌，占48.15（26/54）;27株为革兰阴性菌，占50%（27/54）;1株为真菌，占1.85%（1/54）。见表1。

2.3 导管长期留置与短期留置患者感染情况比较 经统计分析发现，本院导管长期留置患者感染率为16.34%（17/104），虽稍高于短期留置患者的13.76%（41/298），但两组比较差异无统计学意义（字2=0.717，P=0.397）。

2.4 导管长期留置与短期留置患者病原菌分布情况比较 导管长期留置患者病原菌包括表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌、藤黄微球菌、阴沟肠杆菌、鲍氏不动杆菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽窄食单胞菌;短期留置患者病原菌包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、克氏库克菌、人葡萄球菌、粪肠球菌、阴沟肠杆菌、鲍氏不动杆菌、肺炎克雷伯菌、假单胞菌属、产气肠杆菌、铜绿假单胞菌、鲁氏不动杆菌、琼氏不动杆菌、假丝酵母菌属，导管长期留置患者病原菌检出率为15.38%（16/104），与短期留置患者的12.75%（38/298）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

近年来，随着我国医疗科技的飞速发展，血液透析中心静脉导管的使用量明显增加[5]。据不完全统计，中心静脉导管血液透析患者中，将近5%～15%的患者会发生菌血症以及败血症[6-7]。血液透析患者在治疗期间需要反复多次使用深静脉留置导管，导管接头部位反复暴露在外界环境中，容易接触更多的污染物，且皮肤创口的抗感染屏障也会遭到破坏，导致细菌入侵，为细菌定植提供了更加有利的条件[8-9]。对于肾功能衰竭患者，在血液透析期间极易发生出血现象，同时由于使用抗凝剂等原因的影响，加重了创口部位的渗血情况，血液透析部位的皮肤清洁不佳，也会导致细菌定植[10-11]。血液透析患者机体免疫功能、抵抗力普遍较差，相关性感染的发生率更高。血液透析期间，医护人员并未严格遵循无菌原则，治疗区域紫外线消毒不严格，空气净化效率低下，不必要的人员流动等均会加快细菌滋生、繁殖[12-13]。既往研究表明，透析患者低血压、患者高凝状态、导管受压、抗凝剂量不足以及导管留置时间较长均是引发导管栓塞的重要原因[14-15]。

本研究结果提示，54株病原菌中，26株为革兰阳性菌，占48.15%;27株为革兰阴性菌，占50.00%;1株真菌，占1.85%。提示血液透析患者相关性感染的病原菌以革兰阳性菌、革兰阴性菌为主，其中革兰阴性菌以阴沟肠杆菌为主，革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌为主。本研究示导管长期留置患者感染率为16.34%，虽稍高于短期留置患者的13.76%，但两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。在所检出的病原菌中，需要重点关注金黄色葡萄球菌和阴沟肠杆菌[16-17]。大部分相关性感染患者均存在不同程度畏寒、发热等症状，且经以反复发作为主，与血液透析的时间有着一定的相关性。一旦被确诊为相关性感染，应及时拔除导管，并予以广谱抗菌药物口服，通过细菌培养、药敏试验结果，确定最佳的抗生素[18-19]。深静脉留置导管相关性感染发生的主要病原菌黏附在导管壁上，单纯静脉注射或口服抗菌药物，无法取得理想的抗菌效果，另外，由于金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌均为临床常见的致病菌，耐药性较强，治疗难度更大，故选择敏感性更高的抗生素，是治疗导管相关性感染的关键[20-21]。用药期间应注意药物的配伍禁忌，同时综合考虑混合液体的稳定性、抗菌药物浓度，避免由于滥用抗菌药物而导致菌群失调。预防导管相关性感染的最有效手段是加强导管留置血液透析期间的护理干预，增强医护人员的责任心以及专业技能，提高其对导管相关性感染的认识，一切操作严格遵循无菌原则，防止发生医源性感染。

综上所述，金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌是深静脉留置导管血液透析患者相关性感染发生的主要病原菌，随着导管留置时间的延长，临床医生应根据细菌培养、药敏试验结果，合理选用抗生素，避免引发抗生素耐药。

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（收稿日期：2020-03-09） （本文编辑：姬思雨）