两种无创呼吸支持方式治疗新生儿湿肺疗效比较

杨宁 苗春月 王文娟

【摘要】 目的：評价使用加温湿化高流量鼻导管通气（heated humidified high-flow nasal cannula，HHHFNC）和经鼻持续正压通气（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）治疗新生儿湿肺（transient tachypnea of newborn，TTN）的有效性和安全性。方法：回顾性分析2016年9月-2018年9月德州市人民医院新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）收治的新生儿湿肺患儿64例，根据入院后无创通气模式不同分为HHHFNC组30例与NCPAP组34例。比较两组上机前（0 h）和上机后12、72 h动脉血气变化、临床疗效及并发症发生情况。结果：两组各时点PaO2、PaCO2及OI比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但两组上机后12、72 h PaO2、PaCO2及OI均较0 h明显提高（P<0.05）。所有患儿均治愈出院，两组无创呼吸机使用时间、氧疗时间及住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），HHHFNC组开奶时间、达全肠道喂养时间、恢复出生体重时间均较NCPAP组缩短，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组呼吸暂停、肺气漏、持续肺动脉高压、呼吸窘迫综合征发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组无创通气失败重新气管插管率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。NCPAP组鼻部损伤与喂养不耐受发生率均高于HHHFNC组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：HHHFNC治疗新生儿湿肺效果确切，能与NCPAP达到同样的改善通气功能和氧合功能的作用，能使患儿开奶时间提前，缩短患儿达全肠道喂养时间与恢复出生体重时间，降低喂养不耐受和鼻部损伤的发生率，值得临床推广应用。

【关键词】 加温湿化高流量鼻导管通气 经鼻持续气道正压通气 新生儿湿肺

[Abstract] Objective： To assess the efficacy and safety of heated humidified high-flow nasal cannula （HHHFNC） ventilation and nasal continuous positive airway pressure （NCPAP） ventilation in the treatment of transient tachypnea of newborn （TTN）. Method： A retrospective analysis was performed on 64 cases with TTN admitted to the neonatal intensive care unit （NICU） of Dezhou Peoples Hospital from September 2016 to September 2018. According to the different non-invasive ventilation patterns after admission， they were divided into HHHFNC group （n=30） and NCPAP group （n=34）. The changes of arterial blood gas before ventilation （0 h） and at 12， 72 h after ventilation， clinical efficacy and complications were compared between two groups. Result： There were no significant differences in PaO2， PaCO2 and oxygenation index between two groups at each time （P>0.05）， but PaO2， PaCO2 and oxygenation index of two groups at 12 and 72 h after ventilcation were significantly increased than those at 0 h （P<0.05）. All patients were cured and discharged. There were no statistical significance in non-invasive respiratory support time， oxygen therapy time and hospitalization time between two groups （P>0.05）. The milk opening time， the full enteral feeding time and the time to regain birth weight in HHHFNC group were shorter than those in NCPAP group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the incidence of apnea， pneumothorax， persistent pulmonary hypertension and respiratory distress syndrome between two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the rate of reintubation after failure of non-invasive ventilation between two groups （P>0.05）. The incidence of nasal injury and feeding intolerance in NCPAP group was higher than those in HHHFNC group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with NCPAP， the efficacy of HHHFNC in the treatment of TTN is accurate， and it can improve ventilation function and oxygenation function， advance the time of breast-opening feeding， shorten the time of the full enteral feeding time and the time to regain birth weight， and decrease the incidence of feeding intolerance and nasal injury， it is worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Heated humidified high-flow nasal cannula Nasal continuous positive airway pressure Transient tachypnea of newborn

First-authors address： Dezhou Peoples Hospital， Dezhou 253000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.27.001

新生儿湿肺（transient tachypnea of newborn，TTN）又称新生儿暂时性呼吸困难，是足月和晚期早产儿的常见并发症[1]，是引起新生儿呼吸窘迫最常见的原因之一，为继发于肺液吸收不充分或延迟吸收引起的呼吸系统疾病。TTN轻症病例如出现发绀、呼吸急促，多可经吸氧缓解，但仍有部分病情较重的患儿发展为严重低氧血症，需使用持续正压通气或气管插管等辅助呼吸。加温湿化高流量鼻导管通气（HHHFNC）作为一种较新型的无创辅助呼吸手段在国内外新生儿重症监护病房（NICU）中均已开展应用，主要用于治疗早期及轻度呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）、早产儿呼吸暂停、预防拔管失败及作为NCPAP的过渡[2-6]。本研究通过对应用HHHFNC和经鼻持续正压通气（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）治疗TTN后临床效果的比较，探讨HHHFNC临床上治疗TTN的效果及安全性，寻找更加理想的治疗TTN的无创通气模式。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年9月-2018年9月在德州市人民医院新生儿重症监护病房住院的需无创通气支持的TTN患儿64例的资料，其中足月儿38例，早产儿26例（胎龄34～36+6周20例，32～33+6周4例，<32周2例，其中最小孕周31+4周）;出生体重≥2 500 g 41例，≥4 000 g 3例，<2 500 g 20例，最低體重1 750 g;剖宫产儿40例，自然分娩儿24例;母亲妊娠期糖尿病16例，胎膜早破>18 h 12例，产前激素应用12例，均为35周以下早产儿。新生儿湿肺诊断标准参照邵肖梅等[7]主编的第5版《实用新生儿学》。诊断标准：（1）出生后出现呼吸困难，表现为呼吸急促、呻吟、吐沫，严重者可发生青紫;（2）体格检查肺部呼吸音减低或出现粗湿啰音;（3）血气分析可在正常范围，也可出现呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒、低氧血症和高碳酸血症;（4）胸部X线片呈现肺泡积液或间质积液或叶间胸膜积液征象，无肺泡萎陷导致的双肺透过度下降;（5）胃液泡沫试验++或+++。其中，TTN的诊断必须符合（1）和（2）。纳入标准：符合TTN诊断标准并应用HHHFNC和NCPAP两种无创通气支持的新生儿。排除标准：（1）出生后出现呼吸困难，但程度轻、血气正常，无须辅助通气;（2）先天性呼吸道畸形;（3）存在严重的先天畸形、遗传代谢病和染色体异常;（4）生后即患有重度窒息、新生儿呼吸窘迫综合征、胎粪吸入综合征、肺出血、气漏、宫内感染性肺炎、Ⅲ～Ⅳ级颅内出血等。根据入院后无创通气模式不同分为HHHFNC组30例与NCPAP组34例。本研究获得德州市人民医院医学伦理委员会审查通过。

1.2 方法

1.2.1 干预对策 两组患儿入院后即予床旁胸片检查及抽取桡动脉血进行血气分析，入院后立即给予无创辅助通气，并根据病情给予相应的循环支持、感染防治、蓝光退黄等相关并发症的治疗及常规护理，并在治疗后12、72 h再次检测血气分析，病情变化随时复查床旁胸片、血气分析，并根据血气分析结果、临床表现及胸片调整呼吸机模式及参数。

1.2.2 通气模式 （1）HHHFNC组应用由美国BIRD公司生产的空氧混合器，连接新西兰费雪派克（Fisher & Paykel）医疗公司生产的OptiflowTM鼻导管吸氧系统，选择大小合适的鼻塞。初设参数：吸入氧浓度（FiO2）30%～40%，流量（Flow），起始流量选择与体重相关：<2 000 g设置为3～6 L/min，2 000～2 999 g为4～7 L/min，≥3 000 g为5～8 L/min。如出现以下情况流量可上调1 L/min：FiO2需上调>10%;二氧化碳分压（PaCO2）较纳入时增加10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）;呼吸窘迫或三凹征较前加重。如出现以下情况流量可下调0.5～1 L/min：FiO2<30%情况下血氧饱和度可维持在预期范围（88%～95%）;PaCO2在正常或容许上限水平（40～60 mm Hg）;没有明显呼吸窘迫表现。加温湿化吸入气体37 ℃，湿度100%。撤机前先降低FiO2再降流量。（2）NCPAP组应用由瑞士Fabian公司生产的菲萍无创呼吸机，初设参数：FiO2 30%～40%，呼气末正压（PEEP）5～7 cm H2O，Flow 6～8 L/min，加温湿化吸入气体37 ℃。

1.2.3 评判标准 （1）撤机标准：胸部X线片与临床表现好转;经皮SaO2与血气分析正常。HHHFNC组呼吸机参数降低至Flow<2 L/min，FiO2<25%;NCPAP组呼吸机参数降低至PEEP 4 cm H2O， FiO2<25%。（2）重新气管插管应用有创通气模式的标准：①严重高碳酸血症（pH<7.25，PaCO2>60 mm Hg）;②低氧血症（FiO2>0.40时，PaO2<50 mm Hg）;③频繁呼吸暂停（可自行恢复的呼吸暂停发作≥3次/h或24 h内出现1次需要气囊-面罩正压通气的呼吸暂停发作）;④出现频繁呕吐、消化道大出血;⑤意识恶化或烦躁不安;⑥血流动力学指标不稳定、低血压、严重心律失常[5]。患儿出现以上任一情况均予气管插管，有创呼吸机辅助呼吸。

1.3 观察指标 （1）血气指标：两组患儿均取桡动脉采血进行血气分析，将开始应用呼吸支持治疗时记为上机前（0 h），监测并记录下0 h、上机后12、72 h血气分析结果，并根据病情需要随时监测。计算氧合指数[OI，动脉血氧分压/吸入氧浓度（PaO2/FiO2）]并比较。（2）临床指标：记录无创呼吸机使用时间、氧疗时间、开奶时间、达全肠道喂养[≥120 mL/（kg·d）]时间、恢复出生体重时间、住院时间。（3）并发症与不良反应：呼吸暂停、肺气漏、持续肺动脉高压、RDS、喂养不耐受、鼻部损伤、无创通气失败重新插管应用有创呼吸机。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组胎龄、出生体重、性别、生产方式、产前激素使用、母亲妊娠期糖尿病、胎膜早破、Apgar评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组各时点血气指标比较 两组各时点PaO2、PaCO2及OI比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但两组上机后12、72 h PaO2、PaCO2及OI均较0 h明显提高（P<0.05），见表2。

2.3 两组各临床指标比较 两组无创呼吸机使用时间、氧疗时间及住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;HHHFNC组开奶时间、达全肠道喂养时间及恢复出生体重时间均较NCPAP组缩短（P<0.05）。见表3。

2.4 两组不良反应发生情况比较 两组呼吸暂停、肺气漏、持续肺动脉高压、RDS、经鼻无创通气失败重新插管应用有创呼吸机发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。HHHFNC组经鼻无创通气失败重新插管应用有创呼吸机4例，持续肺动脉高压、呼吸暂停各1例，RDS 2例;NCPAP组9例，肺气漏3例，持续肺動脉高压2例，呼吸暂停1例，RDS 3例。NCPAP组鼻部损伤发生率高于HHHFNC组（P<0.05），NCPAP组皮肤压伤8例、鼻中隔损伤2例，HHHFNC组局部皮肤损伤2例。HHHFNC组喂养不耐受率明显低于NCPAP 组（P<0.05），主要表现为腹胀、呕吐、胃潴留。见表4。

3 讨论

TTN在1966年被Avery首次报道，是引起新生儿呼吸困难最常见的原因之一，国外报道TTN占新生儿呼吸窘迫病例的40%[8]。TTN的潜在机制被认为是分娩后胎儿肺液的清除延迟，肺液蓄积过多引起，其危险因素包括剖宫产、早产儿、男性、哮喘家族史（尤其是母亲）、巨大儿和孕产妇糖尿病等[9]。本研究中男性患儿占57.8%，剖宫产儿构成比为62.5%，母亲妊娠期糖尿病构成比为25.0%，早产儿占40.6%，主要集中在胎龄34～36+6周，与文献[10-11]报道一致。TTN的临床表现是非特异性的，表现为出生后出现呼吸急促、呼吸困难、三凹征、鼻扇、呼气性呻吟等，与RDS、胎粪吸入综合征、肺炎、窒息、脓毒症等不易区分，尤其是RDS，如未进行胸片检查，经常误诊漏诊，导致错误应用肺表面活性物质（PS）、增加住院费用、甚至引起肺气漏等并发症。本研究中64例患儿入院后常规床旁胸片检查，确诊TTN后予无创呼吸支持，后期随访胸片6例进展为RDS，随即予PS应用，一定程度上减轻了患者的家庭经济负担。但关于TTN早产儿是否应用PS目前尚存在争议[12]。

TTN常规治疗包括吸氧与对症处理，症状一般持续数小时至数天，虽然TTN预后良好，但重症TTN近年来也不少见，部分可并发气胸、RDS及持续肺动脉高压等，需要使用持续正压通气或气管插管等辅助呼吸[13]。本研究中64例TTN患儿需无创呼吸机支持治疗，两组均有无创通气失败重新气管插管发生，HHHFNC组失败4例，NCPAP组9例，原因为并发肺气漏、持续肺动脉高压、呼吸暂停及RDS，均表现为呼吸困难加重、低氧血症、高碳酸血症，HHHFNC组无创通气失败重新插管应用有创呼吸机率虽然较NCPAP组低，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05），考虑与样本量少有关。

已有研究证实NCPAP是治疗重症TTN安全有效的方法[14-15]，NCPAP可以提供给患儿的上呼吸道和肺部一个支持性的压力，保持肺泡呼气末正压，可使气道处于扩张状态，防止肺泡萎陷，增加功能残气量、降低气道阻力、改善通气血流比值及肺的顺应性，从而改善氧合，减少呼吸暂停发作，并且避免气管插管有创通气带来的肺部损伤[16]。HHHFNC是由鼻导管吸氧演变而来，近年来在国内外应用较为广泛的另一种无创呼吸支持模式，是利用无需密封的鼻塞导管直接经鼻输入经过加温湿化的流量为2～8 L/min的空氧混合气体以产生气道正压，改善患儿肺功能。目前国内未见应用HHHFNC治疗TTN的报道。本研究结果显示：经过治疗后，两组上机后12、72 h PaO2、PaCO2、OI均较0 h明显改善（P<0.05），但组间各时点比较差异均无统计学意义（P>0.05）。说明HHHFNC与NCPAP同样能改善患儿的氧合及通气功能。且两组患儿经治疗均治愈出院，预后良好，两无创呼吸机使用时间、氧疗时间及住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

由于HHHFNC无需密封，鼻塞导管直径仅占鼻孔的50%，因此，HHHFNC产生的正压是变化的，无法预测的，和流速、导管头的大小及患儿个体差异有关[17]。国外报道，应用5 L/min流量的气体通过HHHFNC所产生的正压与常规NCPAP装置设定在6 cm H2O时的压力相似[18]。尽管HHHFNC组未使用压力监测，但两组呼吸暂停、肺气漏、持续肺动脉高压、RDS发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。说明HHHFNC耐受性良好，与文献[5，19]报道一致。

NCPAP管路较粗大，鼻塞需严格密闭才能保证预设的压力支持，因此需要头部及鼻部的固定，在治疗过程中易出现鼻损伤、气漏、二氧化碳潴留、不舒适感、腹胀、胃食管反流、开奶时间延迟等并发症，同时为避免压伤，护士需要定期调整带帽子和束带的松紧度，增加了护理的工作量[16]。而HHHFNC无需头部包裹和密封，且加温湿化的气流可以防止患儿呼吸道变干、变冷、分泌物增加，以及鼻腔受刺激，因此不会引起鼻腔干燥和鼻黏膜损伤，与NCPAP比较，HHHFNC更容易护理操作，舒适度强[5]。有研究表明HHHFNC与NCPAP比较可减少腹胀、鼻损伤、头部塑形的发生率[19]。本研究结果显示：NCPAP组鼻部损伤10例，8例皮肤压伤、2例鼻中隔损伤，HHHFNC组2例发生鼻部损伤，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。NCPAP组开奶时间晚于HHHFNC组，期间发生喂养不耐受16例，主要表现为腹胀、呕吐、胃潴留，予暂停喂养或减奶后好转，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。且HHFNC组达全肠道喂养时间和恢复出生体重时间均较NCPAP组缩短，差异均有统计学意义（P<0.05）。考虑与HHHFNC使用时无需像NCPAP那样口鼻密封，因此进入患儿消化道的气体减少，有利于缓解腹胀及胃潴留，尽早建立肠内喂养有关。

综上所述，HHHFNC在治疗TTN疗效方面与NCPAP达到同样的改善通气功能和氧合功能的作用，且HHHFNC在降低喂养不耐受和鼻部损伤等不良反应方面优于NCPA，可缩短达全肠道喂养时间和恢复出生体重时间，因此HHHFNC作为一种新的无创呼吸支持方式应用于TTN具有重要意义。因本研究样本量有限，其有效性及安全性尚需大规模的多中心的临床对照试验来进一步研究支持。

参考文献

[1] Kim B B，Chung S H，Yoon H S，et al.Decreased cystatin C Estimated glomerular filtration rate is correlated with prolonged hospital stay in transient tachypnea of newborn infants[J].Pediatr Neonatal，2016，57（3）：195-200.

[2] Muhsen W，Roy R.A comparative study of HHHFNC and NCPAP in preventing reintubation in extreme preterm infants born at less than 30-week gestation[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2018，31（23）：3197-3200.

[3] Zheng G，Huang X Q， Zhao H H，et al.The Effect of the Treatment with Heated Humidified High-Flow Nasal Cannula on Neonatal Respiratory Distress Syndrome in China： A Single-Center Experience[J].Can Respir J，2017（2）：1-6.

[4] Jeon G W.Respiratory support with heated humidified high flow nasal cannula in preterm infants[J].Korean J Pediatr，2016，59（10）：389-394.

[5] Yoder B A，Stoddard R A，Li M，et al.Heated， humidified high-flow nasal cannula versus nasal CPAP for respiratory support in neonates[J].Pediatrics，2013，131（5）：1482-1490.

[6]金寶，吴杰斌，周彬，等.加温湿化高流量鼻导管通气预防早产儿呼吸窘迫综合征拔管失败的临床研究[J].中国小儿急救医学，2019，26（3）：206-210.

[7]邵肖梅，叶鸿瑁，邱小汕.实用新生儿学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2019：573-575.

[8] Hermansen C L，Lorah K N.Respiratory distress in the newborn[J].Am Fam Physician，2007，76（7）：987-994.

[9] Yurdakok M.Transient tachypnea of the newborn：what is new？[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2010，23（Suppl3）：24-26.

[10]求伟玲，杜立中.177例新生儿湿肺危险因素分析[J].浙江医学，2011，33（7）：1040-1043.

[11] Yurdakok M， Ozek E.Transient Tachypnea of the Newborn：The Treatment Strategies[J].Curr Pharm Des，2012，18（21）：3046-3049.

[12]刘少君，童晓梅.早产儿呼吸窘迫综合征和湿肺的临床对照研究[J].中华儿科杂志，2015，53（2）：104-110.

[13] Dumas De La Roque E，Bertrand C，Tandonnet O，et al.Nasal high frequency percussive ventilation versus nasal continuous positive airway pressure in transient tachypnea of the newborn：A Pilot Randomized Controlled Trial（NCT00556738）[J].Pediatr Pulmonol，2011，46（3）：218-223.

[14] Hermansen C L，Lorah K N.Respiratory distress in the newborn[J].Am Fam Physician，2007，76（7）：987–994.

[15] Osman A M，El-Farrash R A，Mohammed E H.Early rescue Neopuff for infants with transient tachypnea of newborn：a randomized controlled trial[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2017，32（2）：1-15.

[16] Manley B J，Dold S K，Davis P G，et al.High-flow nasal cannulae for rspiratorysupport of preterm infants：A review of the evidence[J].Neonatology，2012，102（4）：300-308.

[17] Jeon G W.Respiratory support with heated humidified high flow nasal cannula nasal cannula in pretern infants[J].Korean J Pediatr，2016，59（10）：389-394

[18]刘翠青，夏耀方，江雨桐，等.加温湿化高流量经鼻导管正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征[J].中华围产医学杂志，2013，16（4）：240-244.

[19] Saslow J G，Aghai Z H，Nakhla T A，et al.Work of breathing using high-flow nasal cannula in preterm infants[J].J Perinatol，2006，26（8）：476-480.

（收稿日期：2020-01-03） （本文编辑：程旭然）