3.0T高场磁共振动态增强诊断乳腺乳头状肿瘤的价值

刘志强 高庆丽 韩坤明 杨东斌

【摘要】 目的：探討3.0T高场磁共振动态增强诊断乳腺乳头状肿瘤的价值，为临床诊断提供科学依据。方法：对2018年6月-2019年12月本院收治的疑似乳腺乳头状肿瘤患者76例进行超声+钼靶X线摄影诊断和3.0T高场磁共振动态增强诊断，以病理诊断结果为金标准，比较两种诊断方法的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值与阴性预测值。结果：76例患者经病理诊断确诊，其中导管内乳头状瘤28例（36.84%），非典型导管内乳头状瘤13例（17.11%），乳头状癌35例（46.05%）。超声+钼靶X线摄影诊断结果显示，恶性34例（44.74%），良性42例（55.26%），其中漏诊8例，误诊7例。3.0T高场磁共振动态增强诊断结果显示，恶性34例（44.74%），良性42例（55.26%），其中漏诊2例，误诊1例。3.0T高场磁共振动态增强诊断灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值均明显高于超声+钼靶X线诊断，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：3.0T高场磁共振动态增强诊断乳腺乳头状肿瘤灵敏度、特异度和准确度均较高，可大大降低漏诊率和误诊率，提高临床诊断效率，为临床乳腺乳头状瘤患者的早期诊断、治疗提供良好的依据，这对改善患者预后、提高生存率具有重要意义，值得临床推广。

【关键词】 磁共振成像 乳腺乳头状肿瘤 诊断 灵敏度 特异度

[Abstract] Objective： To explore the value of 3.0T high-field magnetic resonance dynamic enhanced diagnosis in breast papillary tumor， and providing scientific basis for clinical diagnosis. Method： A total of 76 patients with suspected breast papillary tumor treated in our hospital from June 2018 to December 2019 were diagnosed by ultrasound + molybdenum target X-ray photography and 3.0T high-field magnetic resonance dynamic enhanced diagnosis， respectively. Using the pathological diagnosis results as the gold standard， the sensitivity， specificity， accuracy， positive predictive value and negative predictive value of two diagnostic methods were compared. Result： 76 patients were diagnosed pathologically， 28 cases （36.84%） were intraductal papilloma， 13 cases （17.11%） were atypical intraductal papilloma， and 35 cases （46.05%） were papillary cancer. Ultrasound + molybdenum target X-ray diagnosis showed 34 cases （44.74%） of malignant tumors， 42 cases （55.26%） of benign tumors， 8 cases were missed， and 7 cases were misdiagnosed. 3.0T high field magnetic resonance dynamic enhanced diagnosis showed 34 cases （44.74%） of malignant tumors， 42 cases （55.26%） of benign tumors， 2 cases were missed， and 1 case was misdiagnosed. The sensitivity， specificity， accuracy， positive predictive value， and negative predictive value of 3.0T high-field magnetic resonance dynamic enhanced diagnostic method were significantly higher than those of ultrasound + molybdenum target X-ray diagnostic method， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： 3.0T high-field magnetic resonance dynamic enhanced diagnosis in breast papillary tumors has high sensitivity， specificity and accuracy， which can greatly reduce the rate of missed diagnosis and misdiagnosis， and improve the clinical diagnosis efficiency. It can provide a scientific basis for the early diagnosis and treatment of clinical breast papilloma tumor patients. Which has great significance for improving the prognosis and survival rate of patients， and it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Magnetic resonance imaging Breast papillary tumor Diagnosis Sensitivity Specificity

First-authors address： Ningyang County First Peoples Hospital， Ningyang 271400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.27.033

乳腺癌居我国女性罹患恶性肿瘤之首，多发于中老年女性，近年来我国乳腺癌的发病率明显增高，且有发病年轻化趋势[1]。2018年2月，国家癌症中心发布了最新一期的全国癌症统计数据，报告显示，2018年我国女性乳腺癌发病和死亡分别位居我国女性恶性肿瘤发病和死亡的第1位和第5位，中国的乳腺癌新发病例数约占全球新发病例的12.2%，每年因乳腺癌死亡病例数占全球的9.6%[2]。随着现代诊疗手段和水平的提高，乳腺癌的生存率大幅度提高。但部分患者在确诊时已属肿瘤晚期，癌变的乳腺细胞排列紊乱、连接松散，极易发生脱落，发生血液转移或淋巴转移[3]，确诊的晚期乳腺癌患者经过规范治疗仍有30%～40%出现远处转移，使治疗效果和预后大打折扣。转移性乳腺癌难以治愈，严重影响患者的生存时间和生存质量，是乳腺癌患者病死的主要原因[4]。因此，早期诊断、早期治疗对提高乳腺癌患者生存时间和改善预后具有重要意义[5]。由于乳腺部位腺体组织密集，采用传统乳腺钼靶X线影像技术成像在乳腺正常组织间存在组织重叠，不利于肿瘤显示，特别是对于早期乳腺病变，对肿瘤显示和浸润程度显现不够满意[6-7]。乳腺乳头状癌是乳腺癌中的一种，较为少见，乳腺乳头状瘤的形态较为复杂，难以分辨良恶性，一直是临床上诊断的难点[8]。3.0T高场磁共振是近年来临床上常用的检查技术，其对早期病灶的诊断效果显著[9]。本研究旨在探讨3.0T高场磁共振在乳腺乳头状肿瘤中的诊断价值，为临床诊断提供科学依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2018年6月-2019年12月在本院治疗的疑似乳腺乳头状肿瘤患者76例作为研究对象。纳入标准：伴有乳头肿块、疼痛或溢液等症状;患者自愿参与研究，并签署知情同意书。排除标准：有乳腺疾病史;合并肝肾功能异常或心脑血管等疾病;合并其他部位肿瘤性疾病。76例患者均为女性;年龄31～65岁，平均（49.53±4.37）岁;未婚4例（5.26%），已婚51例（67.11%），离异13例（17.11%），丧偶8例（10.53%）;共检出病灶82个，均为单侧病灶，其中70例检出1个病灶，6例检出2个病灶。本研究已获得伦理学委员会批准。

1.2 检查方法 所有患者均分别进行超声+钼靶X线摄影诊断和3.0T高场磁共振动态增强诊断。超声+钼靶X线摄影诊断采用GE三维彩色超声诊断仪和GE钼靶X线摄片机进行。3.0T高场磁共振动态增强检查采用GE 750 3.0T超导型磁共振扫描仪。患者取俯卧位，足先进，双侧乳腺暴露并保持自然悬垂于乳腺线圈内，扫描范围包括双侧乳腺、双侧腋窝。扫描前向患者说明注意事项，提高患者依从性，避免患者在扫描过程中移动。首先进行常规平扫，参数设置：FOV均为360 mm ×360 mm，层厚均为6 mm，（1）T1WI：TR 644 ms，TE 8 ms，翻转角度111°，回波链长3;（2）T2-IDEAL序列：TR 5 284 ms，TE 85 ms，翻转角度120°，回波链长16;（3）DWI：TR 2 876 ms，扩散梯度因子（b）值分别取800、1 000。动态增强采用VIBRANT轴位扫描，加抑脂序列，参数设置：FOV 380 mm×380 mm，层厚1 mm，TR 4.8 ms，TE 2.1 ms，对比剂注射前扫描1期，注射24秒后连续扫描8期。对比剂使用Gd-DTPA，取0.1 mmol/kg对比剂从肘正中静脉以2.0 mL/s的速度注射。

1.3 图像处理 所有MRI图像上传至GEaw4.6软件系统，由两名放射科医师进行后处理及图像分析，对有异议的分型由两名医师共同商量后决定诊断意见。观察病灶的强化方式，在MIP图上观察病灶周围的异常血管分布，在病变中心层面选取感兴趣区（ROIs），分别测量3次，计算平均值，描绘时间型号曲线图（TIC）。对DWI图像采用Functool后处理软件获得ADC图像，测量ADC值，结合DWI图像联合分析。通过分析病灶的形态、大小、数目、有无腋窝淋巴结转移、皮肤浸润情况、信号、邻近组织的改变、时间-信号强度曲线等判断肿瘤的良恶性。

1.4 观察指标 以病理诊断结果为诊断金标准，分别计算并对比超声+钼靶X线摄影诊断及3.0T高场磁共振动态增强诊断两种方法诊断乳腺乳头状肿瘤良恶性的灵敏度、特异度、符合率、阳性预测值与阴性预测值。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理学检查结果 76例患者经病理诊断确诊，其中导管内乳头状瘤28例（36.84%），非典型导管内乳头状瘤13例（17.11%），乳头状癌35例（46.05%）。

2.2 超声+钼靶X线摄影诊断结果 76例患者经超声+钼靶X线摄影诊断，恶性34例（44.74%），良性42例（55.26%），其中漏診8例，误诊7例，见表1。

2.3 3.0T高场磁共振动态增强诊断结果 76例患者经3.0T高场磁共振动态增强诊断，恶性34例（44.74%），良性42例（55.26%），其中漏诊2例，误诊1例，见表2。

2.4 兩种诊断方法灵敏度、特异度、符合率、阳性预测值、阴性预测值比较 3.0T高场磁共振动态增强诊断的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值均明显高于超声+钼靶X线诊断，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

乳腺癌是一种严重威胁女性健康的恶性肿瘤，其发病率在女性肿瘤中占据第一位，死亡率占据第二位，仅次于肺癌[10]。中国正处于社会快速发展阶段，乳腺癌发病率的增长速度高于世界平均水平，有数据显示，我国乳腺癌新发病例和死亡病例约占全球病例数的12.1%和9.6%[11]。据流行病学统计数据，近10年来，我国乳腺癌的发病率和死亡率均呈上升趋势，乳腺癌的5年相对生存率约为73.0%[12]。生育因素、生活方式和内分泌因素是乳腺癌的主要危险因素[13]，我国城市妇女乳腺癌的5年生存率较高，而农村乳腺癌患者的预后差，这说明乳腺癌在我国的疾病负担和危害仍较重。

乳腺乳头状肿瘤是一种常见的导管上皮增生性病变，在病理学特征上可分为良性、交界性和恶性三种，在具体分类中，良性主要包括导管内乳头状瘤（intraductal papilloma of breast，IDP），交界性包括IDP伴不典型增生，恶性主要包括导管内恶性乳头状肿瘤（intraductal papillary carcinoma，IPC）、包裹性恶性乳头状肿瘤（encapsulated papillary carcinoma，EPC）、IDP伴小叶原位癌、IDP伴导管原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）、实性恶性乳头状肿瘤（solid papillary carcinoma，SPC）[14]。恶性乳头状肿瘤患者好发于年龄较大的绝经后妇女，多见于乳腺中央区大导管区域，其临床预后较为理想，病死率低[15]。乳腺乳头状肿瘤的良恶性在形态表现上是具有较高的相似性，在组织鉴别上良恶性难以区分，诊断难度大，从良性肿瘤到恶性有一种逐渐变化的过程，如果不及时发现予以治疗，IDP会逐渐演变成IDP伴不典型增生，并进一步发展增加癌变的风险[16]。目前对于乳腺乳头状肿瘤癌变风险的研究尚无统一定论，不同研究中得出的风险概率往往差异较大，这可能与地区、卫生、经济等多种因素有关。但早期发现，乳头状癌具有较好的治疗措施，且临床预后较好，术后发生转移、复发或乳腺癌的风险较低，临床病死率低。因此，早期发现、早期诊断、早期治疗对改善乳头状癌患者的预后、提高生存率具有重要临床意义。

乳腺乳头状肿瘤在影像学上不难识别，但其良恶性判定具有一定难度。乳腺乳头状肿瘤多数病灶较小，在X线检查时不能很好地显示，且由于乳腺腺体组织重叠影响，较小的病灶可能被腺体组织遮盖，严重影响其检出率[17-18]。因此，X线摄片作为乳腺疾病的初筛尚可，在临床上应进一步采取其他辅助检查手段，以提高乳腺肿瘤的诊断效率。恶性肿瘤组织生长快，需要充足的血液供应，在磁共振造影后会出现明显的“快进快出”现象，且恶性病变组织周边毛细血管内皮细胞发育不完善，通常会有大量动静脉瘘存在，而高场磁共振对软组织的分辨率较高，空间分辨率也明显高于传统的检查手段，特别是对微小病灶和位置隐蔽的病灶，高场磁共振具有良好的显现能力和定位能力，检出率较高，其描绘的时间-信号强度曲线是一种诊断肿瘤良恶性的重要参考因素，对乳腺乳头状肿瘤的良恶性判断具有重要作用[19-20]。

本次研究纳入的76例疑似乳腺乳头状肿瘤患者中，病理诊断为良性41例（53.95%），确诊为乳头状癌35例（46.05%）。分别对所有患者进行超声+钼靶X线摄影诊断与3.0T高场磁共振动态增强诊断，结果发现，两种方法在一定程度上均可用于乳腺乳头状肿瘤的诊断，但超声+钼靶X线摄影在微小病灶和隐蔽病灶的发现方面尚有不足，存在一定的漏诊和误诊，为了提高临床诊断效率，应配合其他分辨率更高的诊断方法加以进一步判定。而3.0T高场磁共振动态增强诊断具有较好的病灶分辨率和空间分辨率，有利于病灶的发现和定位，恰好可以弥补超声+钼靶X线摄影诊断的缺点。本研究结果显示，3.0T高场磁共振动态增强诊断灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值均明显高于超声+钼靶X线诊断，差异均有统计学意义（P<0.05）。采用3.0T高场磁共振动态增强方法诊断乳腺乳头状肿瘤，其灵敏度和特异度高达94.29%和97.56%，其临床漏诊、误诊率低。基于以上结果，笔者认为3.0T高场磁共振动态增强诊断可为乳腺乳头状肿瘤的临床诊断和治疗提供重要依据。

3.0T高场磁共振动态增强诊断乳腺乳头状肿瘤灵敏度、特异度和准确度均较高，可大大降低漏诊率和误诊率，提高临床诊断效率，为临床乳腺乳头状瘤患者的早期诊断、治疗提供良好的依据，这对改善患者预后、提高生存率具有重要意义，值得临床推广。

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（收稿日期：2020-02-25） （本文编辑：程旭然）