莫西沙星联合糖皮质激素在重症肺炎患者中的临床应用

吴海宾 吴家圣 曾汇霞

【摘要】 目的：探讨莫西沙星联合糖皮质激素对重症肺炎患者的临床应用。方法：选取2017年7月-2019年6月本院收治的重症肺炎患者92例为研究对象。应用信封法分为对照组和研究组，每组46例。对照组使用常规单种头孢菌素类抗生素进行治疗，研究组使用莫西沙星联合糖皮质激素进行治疗。比较两组患者的临床疗效、不良反应发生情况、临床指标、炎症因子水平及机械通气时间、血管活性药物使用时间、住ICU时间。结果：研究组治疗总有效率为95.7%，高于对照组的80.4%，差异有统计学意义（P<0.05）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组用药后体温恢复时间、WBC下降时间、痰液颜色改变时间、肺部炎性吸收时间、咳喘啰音消失时间、机械通气时间、血管活性药物使用时间、住ICU时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后，两组CRP、WBC水平均下降，且研究组CRP、WBC水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：针对重症肺炎患者应用莫西沙星联合糖皮质激素的治疗方案，不仅能显著提升临床治疗效果，降低白細胞计数，抑制炎性因子表达，还能加速缓解临床症状，且不会增加患者发生其他药物不良反应的风险，可考虑推广。

【关键词】 重症肺炎 莫西沙星 糖皮质激素 不良反应

[Abstract] Objective： To investigate the clinical application of Moxifloxacin combined with Glucocorticoid in patients with severe pneumonia. Method： A total of 92 patients with severe pneumonia admitted to our hospital from July 2017 to June 2019 were selected as study subjects. They were divided into the control group and the study group by the envelope method， 46 cases in each group. The control group was treated with a single conventional Cephalosporin antibiotic， the study group was treated with Moxifloxacin combined with Glucocorticoid. The clinical efficacy， incidence of adverse reactions， clinical indicators， inflammatory levels， mechanical ventilation time， vasoactive drug use time， and ICU stay time were compared between the two groups. Result： The total effective rate was 95.7% in the study group， it was higher than 80.4% in the control group， there were statistically significant difference （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. The temperature recovery time， WBC decline time， sputum color change time， pulmonary inflammatory absorption time， cough and asthma rales disappearance time， mechanical ventilation time， vasoactive drug use time， and ICU stay time in the study group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the levels of CRP and WBC decreased in two groups， the CRP and WBC levels in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Moxifloxacin combined with Glucocorticoid therapy for patients with severe pneumonia can not only significantly improve the clinical treatment effect， reduce the white blood cell count， inhibit the expression of inflammatory factors， but also accelerate the remission of clinical symptoms， and will not increase the risk of adverse drug reactions in patients， so it can be considered for promotion.

[Key words] Severe pneumonia Moxifloxacin Glucocorticoid Adverse reactions

First-authors address： The Second Peoples Hospital of Zhaoqing， Zhaoqing 526060， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.012

重症肺炎属于临床急危重症，该病不但具有肺炎呼吸系统症状，还具有呼吸衰竭及其他系统受累的现象，具有较高的死亡率[1-3]。重症肺炎具有隐匿发病、病情危重、进展迅速的特点。随着我国人口老龄化的加剧，该病的发病率逐年递增。常规广谱抗生素会使机体对抗生素产生耐药性，影响抗感染效果。因此，在治疗重症肺炎时应选取安全有效的抗生素。莫西沙星是具有广谱活性和杀菌作用的8-甲基氟喹诺酮类抗菌药物，是第四代喹诺酮的代表药物[4]。对革兰阳性菌、革兰阴性菌、非典型致病菌和厌氧菌有较强的抗菌作用。能对厌氧菌、革兰阳性菌等典型致病菌进行强效抑制[5]。相关研究证实，将抗感染及抗菌药物联用能发揮良好效果。从重症肺炎的病理角度及发病机制来看，重症肺炎是病原体、细菌侵入机体引发的免疫炎症反应，临床正努力寻找辅助抗感染治疗方式。但是比较遗憾的是，相关辅助治疗如活化蛋白C等，都没有达到预期的临床抗感染目标。糖皮质激素依旧是临床中最为有效的一种抗感染药物，其在肺部感染的临床辅助治疗过程中一直被关注并重视[6]。本研究对重症肺炎患者应用莫西沙星联合糖皮质激素治疗，并将该治疗方案对患者不良反应的影响进行研究。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月-2019年6月本院收治的重症肺炎患者92例为研究对象。纳入标准：（1）均完善相关检查，符合临床中对重症肺炎的诊断标准，主要标准包括：①需要创伤性机械通气;②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：①呼吸频率>30次/min;②氧合指数（PaO2/FiO2）<250 mm Hg;③多肺叶受累;④意识障碍;⑤尿毒症（BUN>20 mg/dL）;⑥白细胞减少症（WBC计数<4×109/L）;⑦血小板减少症（血小板计数<100×109/L）;⑧体温降低（中心体温<36 ℃）;⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断为重症肺炎[7]。（2）胸片显示肺叶存在感染。（3）体温、白细胞水平异常。（4）合并有喘息或低血压或休克等。（5）治疗依从性良好。排除标准：（1）存在消化道手术史或消化道出血;（2）资料不全;（3）对本研究所涉治疗药物存在禁忌;（4）中途退出本研究;（5）与重症肺炎临床症状相近疾病者及恶性肿瘤患[4]。应用信封法分为对照组和研究组，每组46例。本研究内容患者及其家属均悉知，表示同意参与，并在知情同意书上签字。本院伦理委员会批准了本次研究。

1.2 方法

1.2.1 基础治疗 两组患者均完善常规治疗，如抗菌药物治疗，呼吸支持，营养支持，加强痰液引流，维持水、电解质、酸碱平衡以及免疫调节，防治多器官系统功能衰竭等基础性治疗。

1.2.2 对照组 使用常规单种头孢菌素类抗生素进行治疗。头孢噻肟钠舒巴坦钠[生产厂家：湘北威尔曼制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090095，规格：1.5 g（头孢噻肟1.0 g和舒巴坦0.5 g）]用药剂量为3.0 g/次，每8小时用药1次[8]。

1.2.3 研究组 使用盐酸莫西沙星和糖皮质激素进行治疗。盐酸莫西沙星注射液[生产厂家：南京优科制药有限公司，批准文号：国药准字H20130039，规格：20 mL︰0.4 g（以莫西沙星计）]静脉滴注，400 mg/次，1次/d;糖皮质激素选择注射用甲泼尼龙琥珀酸钠[生产厂家：国药集团容生制药有限公司，批准文号：国药准字H20030727，规格：40 mg（按C22H30O5计）]治疗，40 mg/次，1次/d，2～3 d后减量至20 mg/次，1次/d，连续用药5～7 d[9]。抗菌药物均视病情需要用药治疗1～2周[10]。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组临床治疗效果。参照《抗菌药物临床研究指导原则》，显效：影像学检查结果显示肺部无异常，病原菌检查阴性结果，临床体征、症状消失，白细胞计数正常;有效：影像学检查显示肺部炎性反应面积明显缩小，临床体征、症状显著改善，病原菌检查阴性结果，白细胞计数有所改善但未恢复正常;无效：影像学检查果显示肺部炎性病灶未见缩小，临床症状、体征无改善，病原菌呈阳性，白细胞计数、痰菌培养无改善，甚至加重。总有效=显效+有效[11]。（2）治疗结束后比较两组不良反应发生情况，包括应激性消化道出血、皮疹、高热、胸闷。（3）比较两组的临床指标，包括体温恢复时间、WBC下降时间、痰液颜色改变时间、肺部炎性吸收时间、咳喘啰音消失时间。（4）比较两组治疗前后炎症因子水平，包括C反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC），分别于患者治疗前及治疗疗程结束后采集患者3 mL晨起空腹静脉血，高速离心分离出血清，WBC水平用全自动生化分析仪检测，CRP用酶联免疫吸附法检测，均严格参照试剂盒说明书测定。（5）比较两组机械通气时间、血管活性药物使用时间、住ICU时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组46例，女19例，男27例;年龄20～71岁，平均（45.7±1.6）岁;病程1～6年，平均（3.3±1.2）年;其中大叶性肺炎13例，小叶性肺炎15例，间质性肺炎18例;合并病症：COPD 5例，脑血管病6例，高血压9例，冠心病2例;CURB-65评分（3.5±0.9）分;APACHE-Ⅱ评分（26.1±4.2）分。研究组46例，女21例，男25例;年龄22～70岁，平均（45.4±1.2）岁;病程1～5年，平均（3.6±1.3）年;其中大叶性肺炎12例，小叶性肺炎13例，间质性肺炎21例;合并病症：COPD 6例，脑血管病4例，高血压8例，冠心病3例;CURB-65评分（3.4±0.8）分;APACHE-Ⅱ评分（26.0±4.3）分。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组临床疗效比较 研究组治疗总有效率为95.7%，高于对照组的80.4%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组不良反应发生情况比较 研究组患者的不良反应发生率为23.9%，与对照组的21.7%比较，差异无统计学意义（字2=0.102，P>0.05），见表2。

2.4 两组临床指标比较 研究组患者用药后体温恢复时间、WBC下降时间、痰液颜色改变时间、肺部炎性吸收时间、咳喘啰音消失时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组治疗前后炎症因子水平比较 治疗前，两组CRP、WBC水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组CRP、WBC水平均下降，且研究组CRP、WBC水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.6 两组机械通气时间、血管活性药物使用时间、住ICU时间比较 研究组机械通气时间、血管活性药物使用时间、住ICU时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

3 讨论

重症肺炎是一种全身性疾病，主要特征为全身中毒、呼吸系统受累等，其特点为死亡率高、病情重等。该病不但会累及机体呼吸系统，同时还会使神经、消化、循环等系统受累，若得不到积极有效救治，会使病情加重，引发代谢紊乱、脓毒症、多系统器官功能障碍，甚至危及生命安全，临床安全有效的治疗方案可缓解患病症状，提高治愈率[12]。

糖皮质激素对肺炎炎症反应的抑制并没有特异性。当糖皮质激素进入到机体血液内之后，绝大部分会跟机体内的皮质素传递蛋白（transcortin）和白蛋白发生相互结合，形成复合物，少量游离的糖皮质激素分子能够在短时间内迅速地穿过胞浆膜，进入到胞质内，跟特异性糖皮质激素受体发生结合[13]。当糖皮质激素进入机体后能使患者体温下降，对全身炎症反应进行抑制，还能使患者呼吸衰竭现象得到纠正。在重症肺炎治疗中应用糖皮质激素，能对机体持续性炎癥反应发挥缓解作用，使患者肺渗出、肺纤维化现象减轻，临床相关糖皮质激素对重症肺炎的治疗有较多报告，但临床疗效存在显著差异，可能跟糖皮质激素的用药时间、治疗疗程、给药剂量存在一定关系[14]。因此本次研究中，研究组在联合用药时，将糖皮质激素（甲泼尼龙）用药剂量减半，能对机体内免疫反应进行有效抑制，同时对淋巴组织的增殖进行干扰[15]。由于不适当的激素应用方案会使患者引发肺部感染、尿酸升高等不良反应，当前临床在应用糖皮质激素类药物治疗重症肺炎时，若不能良好的控制激素用药剂量，会对患者机体免疫功能的运作进行抑制，易诱发患者肺部发生感染，威胁患者的生命安全[16]。本研究中联合用药方案，减少了糖皮质激素用量，不但使患者临床症状得到缓解、微循环得到改善，促进了临床康复，更易被患者接受[17]。本研究结果显示，研究组不良反应发生率为23.9%，与对照组的21.7%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组用药后体温恢复时间、WBC下降时间、痰液颜色改变时间、肺部炎性吸收时间、咳喘啰音消失时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），表明联合用药方案的安全性及药效迅速。但当前临床医疗阶段，对于糖皮质激素的应用时机、疗程、剂量均未形成规范性，需开展大规模临床对照试验来加以明确。

众多重症肺炎相关病原学报告显示，重症肺炎患者机体中革兰阳性菌感染呈高水平表达，其中耐甲氧西林金葡菌为引发重症肺炎的常见革兰阳性菌，是社区及医院感染的重要病原菌，能导致医院感染性重症肺炎出现暴发流行。莫西沙星之所以能对厌氧菌、革兰阳性菌发挥较好的抗菌作用，其主要是通过对细菌DNA回旋酶活性进行抑制，控制其DNA进行复制、修复，使如支原体、衣原体和军团菌等细菌的表达水平降低，发挥杀菌作用[18]。重症肺炎被确诊后，应首先考虑应用强效广谱抗菌药物，同时应给予足量、联合用药。莫西沙星能有效抑制革兰阳性菌复合物的形成，阻碍细菌蛋白质合成，进而发挥抑菌效果[19]。由于莫西沙星结构独特，能抑菌，且尚未发现跟其他类抗菌药物存在明显的交叉耐药性，因此被临床广泛用来进行重症肺炎治疗。

此外，莫西沙星能迅速渗透至肺组织中，且在支气管黏膜局部及肺泡处能发挥强效杀菌作用。依据抗菌治疗原则，对研究组重症肺炎患者，笔者应用莫西沙星联合糖皮质激素治疗后发现，研究组治疗总有效率为95.7%，高于对照组的80.4%，差异有统计学意义（P<0.05），且患者各临床症状、体征恢复时间显著减少。分析其原因可能为莫西沙星与糖皮质激素联用既能广范围的覆盖病原菌，又对炎症介质的释放进行抑制，发挥积极的协同作用。所以两药联合应用疗效更好。利于降低患者炎性因子水平，减少白细胞计数，从而降低炎性反应，促进临床康复。本研究中，治疗后，两组CRP、WBC水平均下降，且研究组的CRP、WBC水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。莫西沙星属于合成类喹诺酮抗菌药物，相关药理学研究结果表明，莫西沙星具有较强的抗菌活性，能够广谱抗菌，也不易出现耐药性，同时具有较长的药物半衰期，可在血液中维持11～16 h。在对患者进行静脉滴注给药时，其生物利用度可高达80%，其血药浓度可在短时间内达到峰值。其主要机制为对拓扑异构酶Ⅱ和Ⅳ活性进行干扰。同时，莫西沙星还能对革兰阴性、阳性球菌、厌氧菌发挥抗菌作用，且药效强烈。目前莫西沙星在治疗急性下呼吸道感染方面的疗效已被证实。莫西沙星对厌氧菌、革兰阳性菌进行杀灭，主要是因为莫西沙星其化学结构上C-8位甲氧基能增强该药物的灭菌效果。莫西沙星在治疗重症肺炎时，能够强效穿透肺组织，药物渗透至气道黏膜及肺泡组织中，不会出现交叉耐药及光敏反应，可发挥极强的抗菌作用。

综上所述，针对重症肺炎患者应用莫西沙星联合糖皮质激素的治疗方案，不仅能显著提升临床治疗效果，降低白细胞计数，抑制炎性因子表达，还能加速缓解临床症状，且不增加不良反应的发生率，可考虑推广。

参考文献

[1]王立民，张建，戈艳蕾，等.参附注射液联合小剂量糖皮质激素治疗对老年重症肺炎患者血管内皮功能与凝血状态的影响[J].山东医药，2017，44（5）：52-54.

[2]孙琼华，吕亚青，郑文灿.1例产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌重症肺炎患者的药学监护[J].中国药房，2018，29（3）：378-382.

[3]谢朝云，陈应强，熊芸，等.老年糖尿病重症肺炎患者死亡率及影响因素[J].中国老年学杂志，2018，38（22）：56-58.

[4] Li L J，Liu Y M，Wang Y M，et al.Clinical characteristics and prognosis of long-term glucocorticoid users with community-acquired pneumonia[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2018，98（10）：738-743.

[5]周国旗，王导新，刘代顺，等.BTLA在重症社区获得性肺炎患者中的表达及糖皮质激素干预动物模型的影响[J].免疫学杂志，2017，23（4）：42-50.

[6]李文琳，麦碧薇.两种类型抗生素辅助糖皮质激素联合静脉滴注治疗小儿RMP临床对比研究[J].中国地方病防治杂志，2017，21（5）：69-70.

[7] Nickler M，Ottiger M，Steuer C，et al.Time-dependent association of glucocorticoids with adverse outcome in community-acquired pneumonia： A 6-year prospective cohort study[J].Critical Care，2017，21（1）：72.

[8]田曉江，董志，唐学文，等.对477例莫西沙星致肌腱损伤的相关安全信号的数据挖掘和分析[J].中国药房，2018，29（13）：1827-1831.

[9]文国郦，苏春晓，魏丽莎，等.心力衰竭患者合并COPD急性发作期肺部感染病原菌与影响因素分析[J].中华医院感染学杂志，2019，29（3）：51-53，65.

[10]贺丹，武涧松，曹留霞，等.头孢哌酮钠舒巴坦钠联合莫西沙星治疗老年重症肺炎的疗效研究[J].现代生物医学进展，2017，45（30）：84-88.

[11]何清，刘韬滔，冯喆.亚胺培南与莫西沙星治疗重症肺炎的临床疗效对比研究[J].国际呼吸杂志，2018，38（6）：414-418.

[12]张高峰，陈洁.加减小青龙汤治疗老年重症肺炎临床疗效及对免疫功能和血清IFN-γ、IL-1β、PCT的影响[J].四川中医，2018，36（10）：67-70.

[13]李娟，王开金，刘翩，等.社区获得性肺炎病原菌分布和药敏分析[J].临床肺科杂志，2018，23（1）：42-45.

[14]李峥嵘，张宗林，欧知宏，等.与华法林联用致住院患者INR异常升高药物分析[J].药物不良反应杂志，2017，19（4）：260-266.

[15]侯守强，荣陶，杨秀军，等.急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者肺功能损伤细胞因子的变化与莫西沙星治疗疗效分析[J].中华医院感染学杂志，2016，26（19）：4425-4427.

[16]李晓卿，王丽靖，胡英伟.早期使用糖皮质激素对重症肺炎合并呼吸衰竭患儿预后影响初探[J].中国小儿急救医学，2016，23（8）：539-542.

[17]尹成伟，李淑芳，张涛，等.间质性肺病并发重症肺炎患者糖皮质激素冲击治疗的疗效观察[J].疑难病杂志，2016，15（9）：919-922.

[18]陈国栋，胡文庆，宣南霞，等.浙江省45家医院ICU重症社区获得性肺炎患者糖皮质激素使用情况调查[J].中华危重病急救医学，2019，31（4）：488-492.

[19]肖永久，汪建新.系统性糖皮质激素在呼吸危重症治疗中的获益与风险[J].中国呼吸与危重监护杂志，2016，22（6）：619-624.

（收稿日期：2019-11-15） （本文编辑：姬思雨）