颈椎后路经皮内镜椎间盘切除术对单节段神经根型颈椎病患者NDI指数与ROM的影响

杨学军 梁鹏展 陈晓东 杨洪杰 舒高 蔚辰强

【摘要】 目的：探討颈椎后路经皮内镜椎间盘切除术（PECD）对单节段神经根型颈椎病（CSR）患者颈椎功能障碍指数（NDI）与活动度（ROM）的影响。方法：选取2017年1月-2019年8月在本院就诊的76例CSR患者，按随机数字表法分为对照组与观察组，每组38例。对照组接受前路减压椎间植骨融合内固定术（ACDF），观察组接受PECD。随访3个月评价Macnab疗效，对比两组术前、术后3个月后颈痛、上肢痛VAS评分、NDI指数、颈椎Cobb角（CA）及ROM，记录术后并发症情况。结果：观察组Macnab疗效（89.47%）与对照组（86.84%）相比，差异无统计学意义（P>0.05）;术后3个月，两组颈痛、上肢痛VAS评分均下降，且观察组均低于对照组（P<0.05）;术后3个月，两组CA、NDI指数、ROM均改善（P<0.05），且观察组CA低于对照组，ROM高于对照组（P<0.05）;两组均未发生创口血肿、硬膜外血肿、硬膜或神经根撕裂及脊髓损伤;对照组术后发生吞咽困难或吞咽异物感，随访3个月时，3例仍存在吞咽异物感，但不影响进食。结论：PECD与ACDF用于单节段神经根型颈椎病的治疗中的疗效相当，且术后均可增大颈椎Cobb角与颈椎屈伸活动度，降低NDI指数，但PECD对颈椎生理曲度的恢复不如ACDF，而在保留颈椎活动度方面更佳。

【关键词】 单节段神经根型颈椎病 颈椎后路经皮内镜椎间盘切除术 NDI指数 活动度

[Abstract] Objective： To investigate the effect of posterior cervical percutaneous endoscopic discectomy （PECD） on cervical dysfunction index （NDI） and mobility （ROM） in patients with single-segment nerve root type cervical spondylosis （CSR）.Method： A total of 76 CSR patients who treated in our hospital from January 2017 to August 2019 were selected and divided into the control group and the observation group according to the random number table method， 38 cases in each group. The control group received anterior decompression and intervertebral bone fusion and internal fixation （ACDF）， and the observation group received PECD. At 3 months of follow-up， the Macnab efficacy was evaluated， and the VAS scores of neck pain and upper limb pain ， NDI index， cervical spine Cobb angle （CA） and activity （ROM） in two groups before and 3 months after operation were compared. The postoperative complications of two groups were recorded. Result： The Macnab efficacy in the observation group （89.47%） was compared with the control group （86.84%）， there was no significant difference （P>0.05）. 3 months after surgery， the VAS scores of neck pain and upper limb pain in two groups decreased， and the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. 3 months after surgery， the CA， NDI index and ROM of two groups improved （P<0.05）， and CA of the observation group was lower than that of the control group， ROM was higher than that of the control group （P<0.05）. No wound hematoma， epidural hematoma， dural or nerve root tear， and spinal cord injury were found in two groups. Dysphagia or foreign body sensation occurred in the control group after operation， at 3 months of follow-up， 3 cases of foreign body dysphagia still existed， but it didnt affect eating. Conclusion： PECD and ACDF have similar efficacy in the treatment of single-segment nerve root type cervical spondylosis， and they can increase the Cobb angle and flexion and extension of the cervical spine， and reduce the NDI index， however， the recovery of cervical curvature by PECD is not as good as ACDF， it is better to retain the range of motion of cervical spine.

[Key words] Single-segment nerve root type cervical spondylosis Posterior cervical percutaneous endoscopic discectomy NDI index Activity

First-authors address： Shenzhen Hospital of Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shenzhen 518000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.27.008

神经根型颈椎病（CSR）是脊柱外科常见疾病，主要因椎间孔狭窄或椎间盘侧方突出压至神经根，造成肩颈与患侧上肢持续放射性疼痛麻木[1-3]。发病时，患者肩颈疼痛明显，上肢麻木，严重者可造成功能障碍，影响患者的生活质量[4-5]。发病早期，临床常通过正规保守治疗，但神经症状加重且治疗无效时，则需进行手术减压[6-7]。前路减压椎间植骨融合内固定术（ACDF）作为颈椎退变性疾病的治疗“金标准”，用于CSR疗效显著，手术安全性好[8-9]。然而ACDF术后仍存在程度不一的并发症，如假关节形成、邻近节段退变、食道穿孔、吞咽困难、大血管损伤等。颈椎后路经皮内镜椎间盘切除术（PECD）逐渐应用于椎间孔狭窄与颈椎椎间盘突出的治疗中，该手术可减少术中出血量，降低对椎旁肌肉的损伤。鉴于此，本研究将以ACDF作为对照，针对38例患者实施PECD治疗，旨在分析PECD对CSR患者颈椎功能障碍指数（NDI）及活动度（ROM）的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2017年1月-2019年8月本院收治的CSR患者76例。纳入标准：CT、MRI检查确诊为单阶段CSR;均存在上肢麻木痛、肩颈痛症状且保守治疗后无效。排除标准：既往有颈椎手术史;骨质疏松症;因其他疾病引发的肩颈疼痛;精神异常。按随机数字表法分为对照组与观察组，各38例。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 取颈仰位后进行单腔气管插管全麻。首先消毒铺巾，作横切口逐层将椎前筋膜暴露，借助椎体撑开器于准确定位处撑开切除椎间盘。刮除终板软骨往后切开纵韧带，硬膜暴露。操作减压后将突出组织咬除，将人工骨椎间融合器置入，借助颈前路钛板固定，留置负压引流管并缝合包扎。

1.2.2 观察组 头部置可透视头架，取俯卧位后进行单腔气管插管全麻，对手术节段进行定位（手术节段椎板间隙外侧）。首先消毒铺巾，沿穿刺点作切口，扩大软组织后将工作套筒置入，确认套筒开口位置（术节段椎板间隙外缘与侧块关节内侧）。使用生理盐水冲洗并借助射频电极将软组织清除，暴露出“V”点，动力系统将侧块关节内侧的上下面磨除，取出髓核，需避免硬膜受到牵拉或挤压。射频止血后确保完全取出致压物。退出工作套筒与镜头，进行缝合包扎。两组患者均于术后12 h下床活动，术后3 d出院，出院需佩戴颈托1个月，3个月内需避免重力劳动与锻炼。

1.3 观察指标与评定标准 （1）Macnab疗效：依据改良Macnab评估两组患者术后3个月的手术效果，优为症状消失，可进行疾病前的生活;良为症状轻微，活动轻度缩小，不影响工作生活;可为症状改善，活动受限，影响工作生活;差为治疗前后无区别，甚至病情加重。（2）颈痛、上肢痛评分：根据视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对两组术前、术后3个月颈部、上肢疼痛程度进行评分，总分10分，分数越低则疼痛程度改善越明显，无痛计0分，轻度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分[10]。（3）颈椎Cobb角（CA）：借助四线法测定C2下终板C7下终板的夹角度数;NDI指数：借助NDI量表评估两组术前、术后3个月颈部功能障碍指数，量表包含10个项目，每项计5分，0分为无障碍，50分为完全瘫痪，分值与障碍程度呈正相关;颈椎屈伸活动度（ROM）：两组均于术前、术后3个月接受X线检查，借助Penning法测定颈椎屈伸活动度。（4）并发症：记录两组术后并发症（创口水肿、硬膜外血肿、硬膜或神经根撕裂等）发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男22例，女16例;年龄36～78岁，平均（56.29±10.83）岁;病程3个月～5年，平均（1.67±0.54）年;病变节段：C4～513例，C5～617例，C6～78例。观察组男24例，女14例;年龄38～80岁，平均（56.14±10.63）岁;病程4个月～5年，平均（1.74±0.49）年;病变节段：C4～512例，C5～618例，C6～78例。两组基础资料对比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组Macnab疗效比较 观察组Macnab疗效（89.47%）与对照组（86.84%）相比，差异无統计学意义（P>0.05），见表1。

2.3 两组术前、术后3个月颈痛、上肢痛VAS评分比较 两组术前颈痛、上肢痛VAS评分对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组术后3个月颈痛、上肢痛VAS评分均下降，且观察组均低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.4 两组术前、术后3个月CA、NDI指数、ROM比较 两组术前CA、NDI指数、ROM对比，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组术后3个月CA、NDI指数、ROM均改善（P<0.05），且观察组CA低于对照组，ROM高于对照组（P<0.05）。见表3。

2.5 两组并发症发生情况比较 两组均未发生创口血肿、硬膜外血肿、硬膜或神经根撕裂及脊髓损伤;对照组术后均发生吞咽困难或吞咽异物感，随访3个月时，3例仍存在吞咽异物感，但不影响进食。

3 讨论

目前，ACDF已廣泛用于颈椎疾病的治疗中，相关研究表明，该手术的长期有效率可达67%～100%，因此其被称为颈椎间盘突出的“金标准”，治疗大部分颈髓前方骨性致压也可取得理想疗效，且适用于神经根型颈椎病[11-13]。ACDF的优点：（1）手术直接撑开椎间隙，且直接将椎间盘切除，可有效减压;（2）对颈椎的植骨融合牢固可靠;（3）可重建或保持患者的颈椎生理曲度。但该手术仍存在较多的并发症，如吞咽困难、声音嘶哑、内固定失败、假关节形成、邻近节段退变、颈椎活动度丢失等[14-16]。

伴随脊柱微创技术成熟，PECD逐渐应用于CSR的治疗中，且治疗效果理想。本研究中，对照组接受ACDF，观察组采用PECD，研究结果显示，两组Macnab疗效对比，差异无统计学意义（P>0.05），可见PECD与ACDF疗效相当;观察组术后3个月颈痛、上肢痛VAS评分均低于对照组（P<0.05）。主要由于PECD术中可通过透视确认手术节段的关节凸后，逐步扩张椎旁肌肉内间隙，建立内镜工作视野[17-18]。手术切口小，无须剥离颈椎椎旁肌肉，减轻软组织的损伤，最大程度保护颈椎功能与结构[19-21]。PECD的优点主要在于：（1）将水介质引进，术中使用生理盐水冲洗可降低感染，同时水压可避免术中大量出血;（2）内镜下可放大视野，医师可清晰辨别组织，联合射频止血，减轻对组织的损伤;（3）手术无须剥离软组织，可有效保护脊柱生理结构;（4）保留运动节段、避免发生节段融合，从而可避免邻近节段发生退变;（5）促进康复，保证满意的疗效，同时，加快患者工作及生活恢复正常[21-23]。本研究结果显示，两组术后3个月CA、NDI指数、ROM均改善（P<0.05），两组NDI指数比较差异无统计学意义（P>0.05），且观察组CA低于对照组，ROM高于对照组（P<0.05）。由此可见，PECD在颈椎生理曲度的恢复不如ACDF，而在保留颈椎活动度方面更佳。虽然在重建颈椎生理曲度方面，PECD不如ACDF，但PECD术后颈椎生理曲度恢复可降低轴性症状的发生，若一味追求正常生理曲度反而可导致轴性症状。此外，本研究随访不满一年，无法对邻近节段的影响进行评价，需深入长期研究。但在应用PECD时需注意的是：（1）手术学习曲线陡峭，操作难度大且技术要求较高，因此手术需具备立体空间感且可熟练进行开放式手术[24-25];（2）因手术指征狭窄，需选择位于椎间孔或偏外软性突出，可有效避免对椎管的干扰，且仅需对神经根轻度牵拉，对硬膜囊不造成影响;同时软性突出便于减压，降低磨钻的使用，以确保手术顺利完成;若技术娴熟，可选择椎间孔骨性狭窄者，但手术操作仍需轻柔。PECD禁忌证为中央部位脊髓前方附件的椎间盘突出，需采取ACDF摘除髓核组织。

综上所述，PECD与ACDF用于单节段神经根型颈椎病的治疗中的疗效相当，且术后均可增大颈椎Cobb角与颈椎屈伸活动度，降低NDI指数，但PECD对颈椎生理曲度的恢复不如ACDF，而在保留颈椎活动度方面更佳。

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