双子宫畸形合并反复子宫内膜异位症一例

黄诗程，郑少烈，刘星慧，张羡，王晓玉

暨南大学附属第一医院妇科，广东 广州 510632

双子宫(didelphic uterus)是一种较多见的子宫畸形类型，由于胚胎时期两侧副中肾管未融合导致，患者一般无自觉症状。双子宫合并子宫内膜异位症可出现月经异常、痛经等症状，对此应明确病因，是否合并生殖道梗阻异常，精准施策。本文回顾分析1 例双子宫畸形合并子宫内膜异位症反复发作病例特点及治疗策略。

1 病例简介

患者，女性，32岁，因“下腹痛1个月余加重伴反复发热10 d”于2019 年5 月5 日入我院妇科。2019 年4月9日患者因下腹痛于当地医院就诊，考虑巧克力囊肿，予口服药物治疗。5 月5 日因腹痛加重伴发热于我院就诊，B 超提示：双子宫畸形并左侧子宫宫腔积血，拟“宫腔积血并感染”收入院。既往史：2015 年3 月4 日行子宫下段剖宫产术，术中见双子宫畸形；2016 年、2017 年曾行腹腔镜下左侧卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术，第二次术中切除左侧输卵管，术后1个月放置左炔诺孕酮宫内缓释系统(曼月乐)至今。患者曾行CT示左肾缺如。患者既往月经正常。G2P2，顺产1次，剖宫产1次。

入院查体：体温39℃，下腹压痛，无反跳痛。妇科检查：单一阴道，阴道畅，阴道内见一宫颈常大光滑，双合诊左侧宫体区触痛，余未及异常。辅助检查：血常规示：白细胞17×109/L，嗜中性粒细胞85.54%。阴道超声示：双子宫双宫颈，左侧宫腔及宫颈管积血；盆腔巧克力囊肿？宫腔镜检查：宫颈内口水平左侧9 点方向见一小窦道，宫颈内口上方见一曼月乐环。子宫长筒状，右侧输卵管开口可见，未见左侧输卵管开口。结合临床及辅助检查考虑患者左侧子宫开口位于右侧子宫下段剖宫产疤痕处(图1)。初步诊断：(1)左侧宫腔积血并感染；(2)双子宫双宫颈；(3)盆腔占位：巧克力囊肿？(4)宫内节育器；(5)瘢痕子宫；(6)左侧肾缺如。

入院后予抗感染治疗，症状好转后，于2019 年5月14 日行剖腹探查术，术中见双子宫，左侧大小约3 cm×4 cm，右侧大小约5 cm×6 cm，左侧子宫后壁与肠管及盆壁致密黏连，肠管表面散在紫蓝色子宫内膜异位病灶，行腹式左侧子宫筋膜内切除术、盆腔黏连松解术及子宫内膜异位病灶清除术，术中因左侧子宫后壁下段与肠管黏连致密，未见完整左侧子宫宫颈。术后诊断：(1)左侧宫腔积血；(2)双子宫双宫颈；(3)肠的子宫内膜异位症；(4)瘢痕子宫(右侧子宫)；(5)宫内节育器；(6)左侧肾缺如。患者术后恢复可。因宫内已放置有曼月乐，术后未予其他药物治疗，现随访患者情况良好。

图1 左侧子宫开口位于右侧子宫下段剖宫产疤痕处

2 讨论

子宫畸形根据AFS分类可分为7种类型[1]。其中，双子宫畸形占15%～25%[2]。双子宫畸形是由于胚胎时期两侧副中肾管未融合导致。两侧宫颈可各自分开或相连，也可有交通管；可一侧宫颈发育不良或缺如，常有一小通道与对侧阴道相通，可伴有阴道纵隔或斜隔[3]。双子宫畸形常合并肾缺如[4]。双子宫患者多无自觉症状，超声检查时发现，合并阴道异常时可有闭经、痛经、不规则阴道流血、性生活不适等症状。妇检结合超声、MRI、宫腔镜、腹腔镜等检查[5]可诊断双子宫。双子宫畸形一般不需处理，影响性生活、月经、生殖等，可予以手术矫正。

子宫内膜异位症的发病机制中，种植学说的经血逆流是经典学说，该学说认为内异症发生机制是经期子宫内膜组织随经血经输卵管逆流进盆腔，种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜，继续生长、蔓延，形成盆腔内异症[6]。据HEINONEN等[7]研究发现双子宫畸形合并内异症的发病率达16%。双子宫伴梗阻异常的内异症患者症状常较重，早期可出现痛经、下腹痛或闭经等症状；而无梗阻的患者症状轻微，病程进展缓慢，可出现不孕、痛经或慢性盆腔痛等。该疾病通过患者病史、症状、体征及相关影像学检查可以诊断。双子宫畸形合并内异症遵循早发现、早治疗原则，治疗以手术为主，药物为辅，解除梗阻，去除内异症病灶，视术中情况考虑是否矫正畸形，术后可辅以GnRH-α、复方口服避孕药等继续药物治疗防止内异症复发。而无梗阻症状或手术指征时，可密切观察[8]。

本例双子宫畸形患者，既往月经正常，剖宫产后因周期性下腹痛而反复就诊，左侧卵巢子宫内膜异位囊肿已行两次手术，现因腹痛并发热就诊，结合病史、临床表现及影像学检查，考虑左侧子宫经血潴留并感染导致腹痛，潴留的经血通过左侧输卵管残端逆流至盆腔，造成子宫内膜异位症。根据患者病史，2015 年剖宫产之前，其无明显腹痛症状，也没有发现内异症。2016 年开始因下腹痛就诊，考虑内异症行手术治疗，术后诊断子宫内膜异位症Ⅳ期，术后不到一年，因经期腹痛加重就诊发现内异症复发，此时应引起医生的警觉，然而手术仅做了内异症病灶清除、左侧输卵管切除等处理，术后6 个月患者再次腹痛就诊，B 超提示左侧宫腔积液，予抗感染治疗后定期复查，相隔一年多出现剧烈腹痛辗转至我院。通过病例分析考虑生殖道梗阻导致该患者腹痛和内异症反复发作，可能由于剖宫产术中缝合右侧子宫下段切口时，将左侧子宫出口缝扎形成梗阻，导致经血潴留并逆流引起反复的腹痛和内异症。因此，本次手术切除左侧子宫，清除可见的盆腔内异症病灶，恢复解剖，保留曼月乐继续术后治疗。目前患者术后近1 年，随访无腹痛等症状，B超检查盆腔未见明显异常。

通过病例学习，双子宫畸形合并妊娠行剖宫产术时，应充分探查宫腔、宫颈及阴道解剖结构，谨慎选择手术切口位置，注意恢复器官的解剖学结构，避免发生医源性损伤或梗阻导致内异症等的发生。双子宫畸形合并内异症反复出现时，应仔细询问病史，明确病因，因情施策，制定精准的诊疗方案。