dsDNA抗体阳性的组织细胞坏死性淋巴结炎一例

方芳，叶小满，谈山峰，宁梓桢，林苗，王怡丹，孟莹，聂雷，李恋

华中科技大学协和深圳医院全科医学科，广东 深圳 524001

组织细胞坏死性淋巴结炎(histiocytic necrotizing lymphadenitis，HNL)又被称为坏死性淋巴结炎，该病于1972 年由日本科学家发现，故又称为Kikuchi 病或Kikuchi-Fujimoto 病[1]。该病多为急性或亚急性起病[2-3]，是一种少见的非肿瘤性淋巴结疾病，具有自限性，多见于中国、日本等东南亚国家40 岁以下患者，欧美少见[4]。该病的病因尚不明确，各种病原体感染被认为是过度免疫反应的触发因素，感染后导致T细胞和组织细胞活化和凋亡。本病临床上常表现为淋巴结肿大、发热和一过性白细胞减少，因此常被误诊为淋巴瘤和结核性疾病，淋巴结活检可以明确诊断。目前无HNL 特异性临床治疗方法，一般给予抗生素或糖皮质激素支持治疗[5]。大部分HNL 患者经过临床治疗后预后理想，但是有少数患者会出现复发情况，可能会发展为系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病。笔者近年收治1 例dsDNA 阳性HNL 患者，现报道如下：

1 病例简介

患者为女性，18 岁，自由职业，因“颈部淋巴结肿痛2个月余，发热10 d”于2018年8月18日入院。患者于入院前2个月余前无明显诱因出现双侧颈部淋巴结肿大、疼痛，以右侧尤为明显，淋巴结逐渐增多、增大、变硬，后出现发热，最高体温39.1℃，以下午及晚上发热为主，伴畏寒、乏力，双侧颜面部潮红，曾予“尼美舒利、头孢呋辛0.5 g bid、强的松5 mg bid”治疗4 d，自诉“左侧颈部淋巴结有所缩小”，但仍有淋巴结疼痛及发热而入院，既往体健。入院时对患者进行体格检查时会出现局部压痛，发现患者枕后、颈部可触及肿大的淋巴结，质地硬，大小3.0 cm×1.5 cm，活动度差。血常规白血胞(WBC)2.9×109/L，血红蛋白(HGB)108 g/L，血小板计数(PLT)110×109/L，C反应蛋白(CRP)28.3 mg/L。血清铁蛋白FERR 537.40 ng/mL。抗核抗体：dsDNA 阳性(+)。肝肾功能、凝血、血沉、降钙素原PCT、风湿二项、感染筛查四项、EB病毒抗体IgA、结核感染T细胞IFN-r 三项检测均未见异常。骨髓活检结果正常。颈部核磁检查结果显示多个淋巴结肿大(见图1)。入院后于2018年8月20日行“颈部肿物摘除活检术”，病理示：送检淋巴结结构大部分破坏，可见大片坏死，坏死区由坏死组织和组织细胞构成，伴见组织细胞吞噬核碎屑，部分区域可见结节状淡染区域，淡染区域细胞中等稍大，圆形为主，核仁不明显，染色质颗粒状，可见少许核碎屑形成。结合免疫组化、形态学分析结果显示符合Kikuchi淋巴结炎(图2)。患者经明确诊断为“组织细胞性坏死性淋巴结炎”后，开始予泼尼龙片30 mg qd治疗，4 d 后体温恢复正常，20 d 后双颈部浅表增大淋巴结消失，泼尼松渐减量至5 mg 维持6 周后停药，随访6 个月患者再无发热、淋巴结肿大，复查dsDNA抗体仍为阳性。

图1 患者影像学检查

图2 患者病理检查

2 讨论

对于淋巴结肿大、发热可能的病因有传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、白血病、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、转移癌等。该例患者是以“淋巴结肿痛、发热”就诊的，且dsDNA 抗体阳性，应考虑系统性红斑狼疮可能，但患者无典型红斑、光过敏、口腔溃疡、关节炎、肾损害、多浆膜腔积液、神经系统异常等表现，颈部淋巴结活检确诊为组织细胞坏死性淋巴结炎，予口服强的松治疗后患者淋巴结缩小至消失，无发热，再次支持该诊断。组织坏死性淋巴结炎的临床表现无特异性，多以淋巴结肿大、发热、白细胞减少等为特征，部分患者出现转氨酶升高、ANA 阳性、贫血、出汗、肌肉疼痛等。KUEUKARDALI 等[6]分析了224 例坏死性淋巴结炎的临床特点，发现100%的患者出现淋巴结肿大，35%的患者有发热，18%的患者出现白细胞下降，9%的患者出现贫血，7%的患者出现ANA阳性，可见该病临床特征多以淋巴结肿大、发热、白细胞下降、贫血等。正是由于HNL临床特征缺乏特异性，因而容易漏诊及误诊。

本例患者在外院曾诊断为细菌性淋巴结炎、上呼吸道感染，运用抗生素后效果不理想，未及早对患者淋巴结组织进行病理学检查，导致患者的病程迁延2个月。范荣华等也报道了一例以发热入院的患者，起初有发热、咳嗽、腹痛症状，结核菌素试验阳性，先后被误诊为呼吸道感染、消化道感染及淋巴结结核，抗生素与抗结核治疗效果均不理想，淋巴结活检结果为坏死性淋巴结炎[7]。随着近年来病理检查与活检手法的运用，HNL 临床诊断率得到明显提升[8]。HNL 病理组织学表现为：淋巴结正常结构破坏，副皮质区有不同程度的凝固性坏死灶与大量凋亡坏死细胞，坏死区周围不存在浸润的情况，出现不同类型的大量细胞增生，浆细胞减少或缺如[9]。该例患者病理检查淋巴结结构大部分破坏，见大片坏死，坏死区由坏死组织和组织细胞构成伴见组织细胞吞噬核碎屑，部分区域可见结节状淡染区域，淡染区域细胞中等稍大，圆形为主，核仁不明显，染色质颗粒状，可见少许核碎屑形成，符合HNL的病理特点。

目前，HNL在临床尚无统一的治疗方法。最新文献研究指出，病毒感染机体后对T 淋巴细胞产生刺激作用，引发过度免疫反应，可能是HNL的发病机制[10]。大部分学者指出对于HNL 的治疗可选择糖皮质激素及羟氯喹，对于病情严重的患者可选择静脉注入免疫球蛋白[11]目前30～40 mg/d 泼尼松治疗4～6 周为首选治疗方法，少数学者也指出可以延长治疗时间至3 个月以降低复发的可能性[12]。HNL属于自限性疾病，但也有可能进展为自身免疫性疾病，病程较长故需要进行长时间的随访，尤其对于多次发病、抗体结果为阳性的患者[13]。该患者抗dsDNA抗体阳性，因此更要随访，注意进展为系统性红斑狼疮的可能。该例患者强的松30 mg qd 治疗，后减量，总疗程为6 周，治疗后淋巴结无肿大，无发热，但随访抗dsDNA抗体仍为阳性。

本例患者带来的启示是，淋巴结肿大在临床上非常常见，但是HNL确不是常见疾病。当患者主要症状为发热伴淋巴结肿大、白细胞减少、抗生素治疗无明显效果时，应及时考虑HNL，可以通过淋巴结组织病检进行诊断，避免漏诊与误诊。